一例非霍奇金淋巴瘤案例分享

作者 | 李占平单位 | 新郑华信民生医院01前   言淋巴瘤是临床上较为常见的一种恶型肿瘤，近年来该病在中国的发病率逐渐增高，目前在所有癌症中排第八位，每年新增的淋巴瘤患者达2.5万人，死亡人数达到2万人，发病年龄不存在任何限制，所以在此形势下，做到疾病的早发现、早诊断、早治疗优为重要。02案例经过患者，女，72岁，以“间断胸闷伴下肢水肿10余天”为主诉入院。10余天前患者无明显诱因出现活动后胸闷，位于心前区及上腹部，程度不重，休息约5-10分钟后症状稍缓解，10余天来患者胸闷症状进行性加重，伴腹胀及双下肢水肿，至当地医院就诊，给予输液治疗（具体不详），效果欠佳，为进一步诊治来院就诊，入院诊断：胸闷待查，冠心病？心功能不全？完善相关检查。血常规：患者白细胞偏高，淋巴细胞比率占60.9%，中度贫血，血小板低。医生加查外周血涂片：图拍的不是太清楚，我们来两组图文报告系统放大的图片：白细胞分类：偶见中性中幼粒细胞，浆细胞样淋巴细胞，分类100白细胞可见18个有核红细胞，淋巴细胞占54%，不典型淋巴细胞占3%，该类淋巴细胞中等大小，胞体呈圆形、类圆形或不规则，胞核呈圆形、类圆形，染色质聚集；胞浆量中等或偏少，呈蓝色，部分细胞胞浆有突起，偶见空泡。建议结合骨髓检查综合考虑。并且与临床医生联系沟通，对病人进行详细体格检查。追踪CT示；1.右肺下叶及左肺实性结节,考虑炎性病变,建议动态观察,2.右肺中叶及左肺上叶少许炎症可能.3.右肺下叶纤维条索.4.纵膈内多发淋巴结钙化.5.主动脉及冠脉钙化;两侧胸膜局限性增厚,双侧少量胸腔积液.6.右侧心膈角增大淋巴结.7.右侧部分肋骨骨折并骨痂形成,请结合临床及病史.8.脾大,腹水.9腹腔脂肪间隙密度增高.10.双侧胸膜壁皮下软组织水肿。第二天患者进行了骨髓相关检查，首先我们学习一下涂片：骨髓报告：骨髓提示：异常淋巴细胞占39.2%,该类细胞胞体中等大小，形态均一，胞浆量丰富，染深蓝色，请结合临床/流式及其他相关检查综合考虑。骨髓活检：分析结论：符合低级别（惰性）B细胞性非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）累及骨髓，请结合临床及其他检查等，建议加做LPL相关基因突变检查。异常B淋巴细胞比例占约80%，未见大细胞分化。流式细胞免疫荧光分析：分析结论：符合CD5阴性CD10阴性成熟B细胞淋巴瘤、白血病免疫表型，建议结合骨髓活检合IHC检查综合考虑。分子病理检测：检测结果：检测到CXCR4、TP53、NOTCH2、TRAF3基因突变。其他检查结果：综合患者其相关检查诊断为低级别（惰性）B细胞性非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）累及骨髓。03案例分析随着免疫学和分子生物学的发展，淋巴瘤的诊断主要依靠流式细胞学和病理活检来达到精细和精准，不同类型的淋巴瘤治疗方案不同，不同分子生物学改变的淋巴瘤预后也不同。1.该患者检测到CXCR4基因突变，约40％的LPL／WM患者带有CXCR4突变，有研究表明CXCR4突变可能会影响依鲁替尼对WM的治疗效果。2.检测到TP53突变，TP53是重要的抑癌基因，编码的转录因子主要作用于细胞应激反应，通过诱导下游的抗肿瘤反应如DNA修复或诱导凋亡来应对细胞应激状态DNA损伤、癌激活等，TP53的失活性突变常见于各类肿瘤，并不是血液肿瘤的特异性变化；在淋巴瘤中，TP53突变见于33.9％的NKTCL，15％~31.3％的DLBCL，20％的HCL，11％~16.5％的MCL，18％的BL，18.64％的ATCL，15％的FL，11％的CLL／SLL，7.66％的MZL，7％的Sezary综合征，7％的LPL，6.14％的PCM，少见于其他淋巴瘤患者；据报道，发生TP53基因突变的肿瘤患者可能预后不良。3.检测到NOTCH2基因突变，NOTCH2编码跨膜蛋白，参与NOTCH信号通路，NOTCH2突变见于21.2％的MZL患者，少见于其他淋巴瘤患者（＜5％），在SMZL中，约25％的SMZL患者可见NOTCH2基因的激活性突变，突变提示预后不良；在FL中，NOTCH1／2突变罕见，多与脾侵袭相关；在MCL中，NOTCH2突变率不足10％，为潜在治疗靶点。4.检测到TRAF3基因突变，TRAF3为抑癌基因，编码的蛋白是E3连接酶，是肿瘤坏死因子相关因子家族成员，在IL1或TLR信号通路的下游起作用，在内源性免疫或炎症调控中起作用，TRAF3基因的失活性突变在多发性骨髓瘤中激活NF-kB信号通路，TRAF3基因缺失在B细胞肿瘤中也有报道；在淋巴瘤中，TRAF3突变见于3.2％的MZL，1.27％的DLBCL，1.2％的ATCL，少见于其他类型的淋巴瘤（＜1％）。04总   结淋巴瘤是一组病变细胞起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可发生于身体的任何部位，但以淋巴结为原发病灶者多见。临床上常以无痛、有韧性的淋巴结肿大为症状，晚期有恶病质、发热和贫血，或浸润骨髓后伴有骨髓组织和外周血细胞学改变。淋巴瘤与相应的淋巴细胞白血病并无本质区别，是一个疾病的两种不同表现形式，由于二者临床表现不同，WHO分型仍保留白血病的名称和诊断。当存在广泛骨髓和外周血受累时诊断为白血病；当疾病表现为组织瘤块形成，不伴有或仅有轻微外周血和骨髓受累时应诊断为淋巴瘤，但部分淋巴瘤在疾病后期会浸润骨髓形成淋巴瘤细胞白血病。霍奇金淋巴瘤（HL）有特殊的临床特点，传统的分类将淋巴瘤分为HL和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。HL源于B细胞，但其形态学、免疫学表型和临床特点不同于一般的B细胞肿瘤，WHO分型仍然将其单独列为一类。临床中HL之外的淋巴瘤统归为NHL，但已融入更多的免疫学表型、细胞遗传学、分子生物学内涵。WHO在2016年修订了第4版《造血与淋巴组织肿瘤WHO分类》，依据形态学、免疫学表型、细胞遗传学、分子生物学和临床特点，将淋巴瘤分为前驱型淋巴细胞肿瘤、成熟B细胞肿瘤、成熟T和NK细胞肿瘤、霍奇金淋巴瘤和免疫缺陷相关的淋巴细胞增殖紊乱5大类。成熟T细胞肿瘤和NK细胞肿瘤在细胞起源上关系密切，且部分细胞免疫学表型和功能相同，区分困难，故将这两类肿瘤放在一起。总之，淋巴瘤的分类是非常复杂的，需要我们不断的学习和总结，为疾病的诊断缩短时间。参考文献[1]中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会，中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组，中国抗淋巴瘤联盟．淋巴浆细胞淋巴瘤／华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）［J］：中华血液学杂志，2016,37（9）：729-734．[2]NCCN指南：Waldenström’sMacroglobulinemia／LymphoplasmacyticLymphoma．2022．V3．[3]TreonSP, Tripsas CK, Meid K, et al.Ibrutinib in previously treatedWaldenström’smacroglobulinemia.[J]. N Engl J Med. 2015 Apr9;372(15):1430-40.[4]夏薇，临床血液学检验技术.华中：华中科技大学出版社，2022.2017-213，256-296，.END
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