一例香港型地中海贫血的产前诊断

作者 | 罗庆 唐敏
李宝林 刘靳波单位 | 西南医科大学附属医院医学检验部01【前言】香港型地中海贫基因型(HKαα)是一种复杂交叉重组的罕见的α-地贫基因，即同一染色体上同时包含了-α3.7和αααanti-4.2片段[1]。目前，我国食品药品监督局批准的商品化α缺失型地贫基因诊断试剂盒只能检出–SEA、-α3.7和-α4.2这3种常见的缺失型地贫，不能检出香港型α-地贫基因，因此容易造成HKαα的漏诊或-α3.7的误诊。02【案例经过】孕妇，25岁，孕周20周，携带外院地贫基因检查报告结果显示：孕妇地贫基因型为–SEA/αα，丈夫地贫基因型为：-α3.7/αα（Gap-PCR+琼脂糖凝胶电泳法），来我院行羊水穿刺及产前诊断。通过羊水穿刺取羊水进行地贫基因检测，抽取羊水30mL，10
mL直接进行胎儿地贫基因检测，10
mL用于羊水细胞培养后地贫基因检测，10
mL用于胎儿染色体核型分析细胞培养。羊水性状透明，微黄。实验室检查：实验室常规地贫基因检测方法采用荧光PCR熔解曲线法，使用厦门致善生物科技股份有限公司非缺失型及缺失型α-地中海贫血基因检测试剂盒，PCR仪为上海宏石荧光定量PCR仪。胎儿地贫基因检测结果培养前及培养后熔解曲线均无法判读，不符合试剂说明书上地贫基因型别。图1 αA
ROX通道出现提示-α3.7突变峰，αB
FAM通道出现提示–SEA的突变峰，但峰图并不符合-α3.7/–SEA的符合杂合基因型。因此我们重新抽取了孕妇及其丈夫外周血，提取DNA后进行了地贫基因检测，发现孕妇地贫基因型为–SEA/αα，与之前结果一致。图2 αB
FAM通道出现提示–SEA的突变峰而丈夫地贫基因检测结果熔解曲线结果为未知基因型，不符合-α3.7/αα基因型峰图。图3 左图为标准-a3.7杂合突变峰：aA
ROX通道突变峰图突变峰高于野生峰。而右图为检测结果峰图，aA
ROX通道突变峰图突变峰约等于或小于野生峰。随后我们将孕妇及丈夫外周血DNA及孕妇羊水培养前和培养后四份DNA采用多重连接探针扩增技术(MLPA)进行了地贫基因的检测，结果显示孕妇基因型：–SEA/αα（图4），与之前结果一致。而丈夫基因型为：-α3.7(D)/αααanti4.2(C)或HKαα（图5）。羊水细胞培养前及培养后均为：–SEA/HKαα（图6和图7）。图4 孕妇外周血样本MLPA检测结果为：–SEA/αα。图5 丈夫外周血样本MLPA检测结果为：-α3.7(D)/αααanti4.2(C)或HKαα。图6 羊水（培养前）样本MLPA检测结果为：–SEA/HKαα。图7 羊水（培养后）样本MLPA检测结果为：–SEA/HKαα。03【案例分析】临床案例分析地中海贫血是全球分布最广、累及人群最多的一种单基因遗传病，也是严重影响出生人口素质和威胁儿童生命健康的出生缺陷疾病。若夫妇双方均为同类型地贫基因携带者（静止型α地贫除外），需要在怀孕后尽早进行产前诊断，确定胎儿地贫基因类型，避免重型地贫儿出生。当就诊者地贫基因型为-α3.7/αα，其配偶为–SEA/αα时，他们的后代有1/4概率为-α3.7/–SEA，即血红蛋白H病（Hemoglobin
H, Hb
H），又称为中间型α地贫。此病临床表现差异较大，出现不同程度的贫血、疲乏无力、肝脾肿大以及出现轻度黄疸，重者需要定期输血和排铁治疗，甚至发生溶血危象，危及生命。因此需进行产前诊断明确基因型。HKαα/αα基因型患者同时含有-α3.7与αααanti-4.2，血液学表型无明显异常。若将HKαα误诊为-α3.7缺失型地贫基因携带者，当其配偶为–SEA/αα时，生育的胎儿基因型可能为HKαα/–SEA，此基因型主要表现为轻型α-地贫。因此可以不需要进行羊水穿刺等有创的产前诊断来明确基因型，避免增加孕妇流产风险及经济负担，给孕妇带来了精神压力。而当患者基因型为-α3.7/αααanti-4.2时，要根据夫妻双方β-地贫基因型及其配偶α-地贫基因型情况来进行准确的遗传咨询及产前诊断。有研究[2]表明，当合并β-地贫时，因αααanti-4.2可使α-珠蛋白链的合成增加而β-珠蛋白链合成相对减而加重β-地贫的表型。因此将-α3.7/αααanti-4.2误诊为-α3.7/αα，可能会误导临床医师做出错误的遗传咨询与产前诊断，导致中重型地贫患儿的出生。总之，-α3.7/αααanti-4.2及HKαα基因型两者的临床表现、遗传咨询和产前诊断与-α3.7/αα完全不同，因此明确检出-α3.7/αααanti-4.2及HKαα基因型非常重要。检验案例分析国内市场上α-地贫基因检测试剂盒主要包括3种点突变（CS、WS和QS）和3种缺失突变（–SEA、-α3.7和-α4.2），这两类试剂盒涵盖了中国人群中95%左右的α-和β-地贫致病基因缺陷，仍有约5%罕见或未知突变可能会被漏诊[3]。少见的-α3.7/αααanti-4.2及HKαα地贫基因型就未在检测覆盖范围。由于目前常规检测试剂盒中缺乏对αααanti-4.2三联体的检测，-α3.7/αααanti-4.2及HKαα地贫携带者均存在-α3.7的缺失，因此常被误诊为-α3.7/αα。陈文璟等[4]研究50例–α3.7/αα样本中存在8例为HKαα型，漏诊率达到16%。本病历采用荧光PCR熔解曲线法可通过比较aA
ROX通道突变峰图突变峰与野生峰高低防止误诊，标准-α3.7杂合熔解曲线aA
ROX通道突变峰图突变峰高于野生峰，当aA
ROX通道突变峰图突变峰等于或小于野生峰，该基因型可能为-α3.7/αααanti4.2或香港型地贫（HKαα），需进一步做MLPA实验进行确认。同样的，研究[5]表明Gap-PCR+琼脂糖凝胶电泳法进行α-地中海贫血基因检测时，-α3.7突变的电泳条带弱于正常带时，需排除-α3.7/αααanti4.2或HKαα基因型的可能（图8）。04【知识拓展】三代地贫能一次性覆盖30种以上α缺失变异、28种以上β缺失变异，能精准地检测α基因多拷贝变异及α三联体等，识别香港型及反香港型基因型。对于常规基因检测方法未能明确原因的罕见型地贫，三代地贫检测能提升40%-60%的诊断效能[6]。05【案例总结】本案例夫妻双方均为地贫基因携带者来我院进行产前诊断，通过羊水穿刺及羊水细胞基因型检测分析异常后从而发现的罕见香港型地中海贫血家系，成功进行了产前诊断，为临床提供准确的产前诊断和遗传咨询信息，为患者进行了精准诊。若本案例携带HKαα的丈夫首次地中海贫血基因检测在我院进行了精准诊断，将可避免HKαα/–SEA的胎儿因为误诊而进行产前诊断，增加流产的风险。由于HKαα漏诊率极高，而目前我国食品药品监督局批准的商品化α缺失型地贫基因诊断试剂盒均不能检出HKαα及α三联体地贫基因型。因此我们在进行常规地贫基因检测时需要引起重视，避免误诊，同时对香港型地贫等罕见地贫基因型疑似病例要进行罕见地贫基因检测明确或排除病因。06【专家点评】【西南医科大学附属医院医学检验部
刘靳波】本案例通过采用荧光PCR熔解曲线法为地中海贫血携带者家系进行产前诊断时发现罕见香港型地贫基因型，为临床提供准确的产前诊断和遗传咨询信息。罕见地贫基因突变的检测方法因突变类型不同而不同，目前主要的检测方法有Gap-PCR、MLPA、DHPLC（变性高效液相色谱分析）、第三代基因测序等方法，能够有效地进行α地贫和β地贫的基因诊断,提高重型地贫的防控效率，避免由于误筛带来的不必要的产前诊断。在临床精准遗传咨询等方面，新方法新技术将带来新的希望。【参考文献】[1]Wang
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both the -alpha3.7 and alphaalphaalphaanti-4.2 crossover junctions:
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