出血？需警惕这种血液病

作者 | 武荣 刘莎单位 | 内蒙古自治区国际蒙医医院前   言急性早幼粒细胞白血病是发病率较高的急性髓系白血病的一种特殊类型，具有特异的融合基因及染色体核型改变，该病具有起病急、出血率高和病情危重等特征，需要尽早诊治。案例经过患者女性，37岁，因皮肤瘀斑及牙龈出血15天加重5天，伴发热，就诊于某社区医院，血常规示三系减低，为系统诊治入住我院血液科，入院时偶有头晕，肝、脾、浅表淋巴结未触及肿大。辅助检查血常规数据及图形：生化检查：凝血检查：体液免疫：自身免疫：2、MICM检查形态学检查：a：外周血涂片b：骨髓涂片：c:髓过氧化物酶染色涂片：骨髓细胞形态学报告：免疫分型：PML-RARα(三型)融合基因实时定量PCR检测：染色体核型分析报告：AML预后15种基因突变检测报告：案例分析急性早幼粒细胞白血病是急性白血病中病情十分凶险的一种类型，其出血症状是十分常见的，发生率达72%~94%，明显高于其他急性白血病，往往有弥散性血管内血(DIC)的表现。该患者临床表现皮肤瘀斑、牙龈出血及发热,常规检查时三系减低且白细胞散点图异常，涂片复检可见异常早幼粒细胞，D-二聚体明显升高，火速通报临床医生危急值，疑似APL，建议立即骨穿并完善MICM相关检查。骨髓及外周血形态分析中异常早幼粒细胞分别占85.5%和47%，该类细胞胞体中等大小，细胞核较大，不规则，有折叠，凹陷，易见蝴蝶样，核染色质细致，可见核仁，可见单个及成束状Auer小体，细胞质量丰富，淡蓝色，内外浆明显，有较多细小紫红色颗粒；髓过氧化物酶染色，异常早幼粒细胞呈强阳性反应；细胞免疫分型在CD45/SSC点图上设门分析，CD45弱阳且SSC较大的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的81.9%，表达CD13、CD33、CD64、CD117、MPO，部分细胞表达D15，不表达HLA-DR、CD34；PML-RARα(三型)融合基因实时定量PCR检测示PML-RARα融合基因L型阳性；染色体核型分析示46,XX,dup(8)(q13q24),t(15;17)(q22;q21)[18]/46,XX[2],分析20个中期分裂相，18个核型存在8号染色体长臂部分复制，15号和17号染色体相互易位，其余为正常核型;AML预后15种基因突变检测报告示所有变异位点均不属于目前已经报道的与AML预后相关的位点。因此，考虑APL伴PML::RARα。APL的发病原因目前尚未明确，可能与病毒感染、电离辐射、化学物质刺激及异常等因素有关，多发于免疫力低下的人群中，近几年在我国的发病率主要呈现出逐年上升的趋势[2]。临床上，典型的APL病人一般出现白细胞数减少，但M3v的患者白细胞数常增多，高白细胞数一般提示预后不良。高死亡率主要与凝血功能障碍相关，许多患者死于早期的致死性出血，尤以颅内或肺出血较为严重和常见。出血机制是由于白血病细胞释放促凝物质，从而激活凝血系统生成凝血酶和消耗纤维蛋白原、凝血因子及血小板，因此APL患者可出现DIC。自20世纪90年代中期以来，三氧化二砷(ATO)已被用来治疗顽固性或复发性APL病例，机制是诱导白血病细胞凋亡另外促使其分化，ATO具有诱导分化功效，可使早幼粒细胞因子的实际表达能力有所下降，进而抑制继发纤溶与凝血亢进，降低DIC几率[1]。APL患者特征性遗传学改变为t(15;17)(15q22;17g11-12)，即位于15q22染色体的PML基因易位至17号染色体，同时与17q11-12的维甲酸受体α(retinoic acidreceptorαRARα)基因形成一个新的融合基因，即PML/RARα，并根据其转录本长度的不同又分为3种不同的基因亚型，即长链型(L型)、短链型(S型)及突变型(V型)[3,4]。无进展生存分析结果显示，L型、V型患者无进展生存情况显著优于S型患者,提示S型患者临床预后更差，其机制可能与患者低纤维蛋白原血症而引发的出血风险增加、危险度分层高危患者比例更高及免疫表型CD34阳性表达率更高等有关[5]。总  结临床表现以出血为主，结合血常规及凝血功能的异常，要有排除APL的警觉！血球仪白细胞分类易将异常早幼粒细胞误认为是单核细胞，在单核细胞比例高且散点图异常时，复片极为重要！在常规复片发现异常早幼粒细胞，怀疑APL时应立即报告临床医生，做到早发现、早诊断、早治疗，争取时间使患者转危为安！专家点评（内蒙古自治区人民医院赵熹君）这是个很好的病例，从各个方面的检查，较为完整的呈现给大家。急性早幼粒细胞白血病，虽然整体治愈率较其他类型的白血病高，但是在初诊的时候是比较危重的；因为可能会出现弥漫性血管内凝血功能障碍，危及患者的生命。所以早发现早治疗，能挽救患者的生命，尽早报告给临床尤为重要，这个病例，检验同行，做到了，她们为病人的救治赢得了时间，为她们的工作点赞！参考文献[1]王玲.亚砷酸联合维甲酸与阿克拉霉素治疗急性早幼粒细胞白血病的效果观察[J1.中国民康医学,2019,31(7):60-62.[2]王涵艺，于洁，安曦洲，等.单独骨髓复发儿童急性B淋巴细胞白血病的生物信息学分析及验证[J]中国实验血液学杂志，2021.29(4):1039-1049.[3]杨宇佳,张慧琪.复方黄黛片联合全反式维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病的临床观察[J].中国基层医药,2021,28(11):1683-1687.[4]胡鸣旭,张春.亚砷酸系统疗法治疗急性早幼粒细胞白血病回顾分析[J].中国中医药科技,2021,28(4):577-579.[5]吴雅雪，吴德沛，陈苏宁,等.急性早幼粒细胞白血病早期死亡危险因素及预后分析[J].中华血液学杂志,2020,41(12):1025-1030.END
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