多系统萎缩

多系统萎缩

概 述

多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA) 是一种成年发病的、致死性的神经退行性疾病。表现为进行性自主神经功能衰竭、帕金森症、小脑性共济失调和锥体束征的多种组合。脑病理可见少突胶质细胞胞质内 α- 突触核蛋白阳性的嗜酸性包涵体(GCI)，并伴有橄榄、脑桥、小脑萎缩或黑质纹状体变性。

病因和流行病学

目前无确切已知病因。通常为散发，无确定的环境危险因素，有报道发现患者有外源性毒物接触史，如有机溶剂、塑料单体、食品添加剂、杀虫剂和金属。极少数家系中发现了遗传因素的影响，如 COQ2 基因等。患病率 3.4/100 000~4.9/100 000，40 岁以上人群患病率升高至 7.8/100 000。帕金森型多于小脑型(2 ：1~4 ：1)。通常发病在 60 岁以后，男女受累机会均等。平均存活期为出现运动症状后 8~9 年，罕见有存活 15 年的报道。

临床表现

主要包括帕金森症、小脑性共济失调、锥体束损害以及自主神经系统损害。首发症状常为自主神经损害，最主要的是心血管功能障碍(如直立性低血压) 和排尿障碍(如尿失禁)，后者在男性患者还容易合并性功能障碍。很多患者病前有长达数年的快速眼动期睡眠行为障碍(RBD)。

依据主要运动症状分为两个亚型，即以帕金森症为主要表现的 MSA-P 型和以小脑性共济失调为主要表现的 MSA-C 型。两者在发病年龄、心血管自主神经功能障碍、睡眠障碍方面的表现相似。但是前者的排汗功能障碍更为严重，而后者的排尿障碍出现更早。

辅助检查

头 MRI 是常用的检查手段。MSA 患者的典型 MRI 特征包括：①脑桥萎缩，出现“十字征”，可伴有桥臂长 T2 信号；②壳核裂隙征；③小脑萎缩。但是，这些征象既不灵敏，也不够特异。有研究发现，病理证实的 MSA 中，影像表现阴性的占 38％。¹⁸ 氟 – 脱氧葡萄糖 PET(¹⁸F-FDG PET) 可见壳核、小脑、脑干的低代谢改变。多巴胺转运体(DAT)PET/SPECT 提示突触前多巴胺能纤维脱失。

自主神经检查包括：心血管方面(动态血压监测、直立倾斜试验)；呼吸(电子喉镜有助于发现声带麻痹)和睡眠(多导睡眠监测)；排尿(尿动力、泌尿系超声)；胃肠道(吞咽造影、结肠通过时间、肛门括约肌肌电图)；体温调节(泌汗试验、定量泌汗轴索反应) 等，可根据需要进行选择。

诊 断

目前诊断尚无特异性手段。主要依靠临床病史、体征，影像学特点有提示意义，但均不够特异。诊断按照确定程度由高到低分为确诊 MSA，很可能 MSA(probable MSA) 和可能 MSA(possible MSA)。依据就诊时的主要临床表现进一步分为帕金森型(MSA-P) 和小脑型(MSA-C)。可能的 MSA 需要满足至少一项相应的临床额外特征。见图 77-1。

本病诊断还有一些支持或不支持的红旗征。支持诊断的临床特征包括：①口面肌张力障碍；②不同程度的颈部前屈；③严重躯干前曲可伴 Pisa 综合征(属躯干肌张力障碍的一种类型，躯干向身体一侧强直性弯曲，伴轻度后旋，不伴其他的肌张力障碍症状)；④手或足挛缩；⑤吸气性叹息；⑥严重的发音困难(主要表现为发音的速度低于相应年龄水平，发音延迟或发音错误)；⑦严重的构音障碍(主要表现为咬字不清、说话含糊，音量、音调、速度、节律异常和鼻音过重等言语听觉特性的改变)；⑧新发或加重的打鼾；⑨手足冰冷；⑩强哭强笑  肌阵挛样姿势性或动作性震颤。

不支持诊断的临床特征包括：①典型的“搓丸样”静止性震颤；②临床上显著的周围神经病变表现；③发病年龄大于 75 岁；④共济失调或帕金森综合征家族史；⑤痴呆(符合美国精神障碍诊断统计手册第 4 版诊断标准)；⑥提示为多发性硬化的白质损害；⑦非药源性幻觉。

鉴别诊断

MSA-C 需要与晚发型小脑性共济失调(ILOCA) 的其他类型鉴别。前者发病年龄晚， 病情进展快，5 年左右需要借助轮椅，自主神经功能障碍更为明显，且绝大多数无家族史。据报道，MSA-C 大约占 ILOCA 的 30％。其他的 ILOCA 包括遗传性和非遗传性(炎症、感染、CJD、中毒、代谢以及影像学提示有脑结构损害的疾病等)，需要借助基因、血和脑脊液生化检查等进行鉴别。

    MSA-P 亚型应与原发性帕金森病(PD) 或其他帕金森综合征，如进行性核上性肌麻痹(PSP)、皮质基底节变性(CBD) 相鉴别。MSA-P 亚型对左旋多巴疗效欠佳，早期出现严重的进展性的自主神经障碍。PSP 可出现核上性眼球活动障碍、假性球麻痹和中轴躯干性肌强直等，且一般无自主神经功能障碍；CBD 可出现严重的认知功能障碍，并有异己手(肢) 综合征、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、刺激敏感的肌阵挛。

自主神经功能障碍是本病诊断的重要参考依据，但是也经常导致误诊。在生前诊断MSA 后经病理排除的病例中，病理诊断包括路易体痴呆、帕金森病和进行性核上性麻痹， 提示自主神经功能障碍的普遍性和非特异性。

治 疗

目前没有特异性的治疗手段，主要是对症治疗，如抗帕金森病药物、升压药、控制排尿药物等。

MSA-P 型患者可以使用抗帕金森病药物，最常用的包括复方左旋多巴、金刚烷胺等。通常认为 MSA 对于左旋多巴反应不佳，但是约 40％的患者有短期疗效。不宜过快增加药物，以免引起直立性低血压；若效果不佳，也不建议彻底停药，因可能造成不可逆性的运动症状的恶化。MSA-C 型患者缺乏有效的对症药物。

神经源性膀胱的治疗依据不同表现而定。对于急迫性尿失禁，可以使用抗胆碱能药物，但要注意监测副作用如认知功能下降；也可以考虑肉毒素治疗。对于尿潴留，首选清洁间歇性自家导尿，必要时可进行膀胱造瘘。辅助治疗药物包括胆碱能药物或  受体拮抗剂。

直立性低血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗。前者包括避免快速改变体位、过饱、暴露于过热的环境，增加水盐摄入，使用弹力袜或腹带，头高位睡眠等。严重的直立性低血压则需要用升压药，以降低伤害性摔倒的风险。FDA 批准的药物包括米多君和屈昔多巴，氟氢可的松也可能有效，但为超适应证用途。升压药容易引起卧位高血压，需要注意监测。处理的办法是嘱患者白天减少卧床，睡前吃零食，必要时用短效降压药。

其他的对症治疗包括：夜间吸气性喉鸣可用持续正压通气(CPAP)，流涎可用肉毒素注射，严重的 RBD 可用小剂量氯硝西泮，便秘可选择渗透性膨胀通便剂。

诊疗流程

P 型额外特征：①巴宾斯基征伴腱反射活跃；②喘鸣；③进展迅速的帕金森综合征；④左旋多巴不敏感；⑤运动症状出现 3 年内发生姿势不稳；⑥运动症状出现 5 年内发生吞咽困难；⑦小脑功能障碍；⑧ MRI 表现(壳核、脑桥、小脑中脚或小脑萎缩)；⑨ ¹⁸F-FDG-PET 表现(壳核、脑干、小脑低代谢)。

C 型额外特征：①巴宾斯基征伴腱反射活跃；②喘鸣；③帕金森综合征；④ MRI 表现(壳核、小脑中脚或小脑萎缩)；⑤ ¹⁸F-FDG-PET 表现(壳核、脑干、小脑低代谢)；⑥ SPECT ／ PET 表现(黑质纹状体突触前多巴胺能纤维脱失)。

作 者

北京协和医院神经内科 王含

参考文献

[1] Gilman S，Wenning GK，Low PA，et al.Neurology，2008，26，71(9)：670-676.

[2] 唐北沙，陈生弟，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，等 . 多系统萎缩诊断标准中国专家共识 . 中华老年医学杂志，2017，36(10)：1055-1060.

[3]  Fanciulli A，Wenning GK.Multiple-System Atrophy.N Engl J Med，2015，15，372(3)：249-263.

[4]  Palma JA，Norcliffe-Kaufmann L，Kaufmann H.Diagnosis of multiple system atrophy.Auton Neurosci，2018， 211 ：15-25.

[5]  Krismer F，Wenning GK.Multiple system atrophy：insights into a rare and debilitating movement disorder.Rev Neurol，2017，13(4)：232-243.

[6]  Van Gaalen J，Van de Warrenburg BP.A practical approach to late-onset cerebellar ataxia：putting the disorder with lack of order into order.Pract Neurol，2012，12(1)：14-24.

上线时间

2019年11月