小小“碎片”定乾坤

作者 | 刘茜1,高静2单位 | 空军军医大学第二附属医院:1.检验科 2.血液科前   言血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic
thrombocytopenic
purpura,TTP)是一种因血小板减少、发热、昏迷等临床表现就诊于急诊科的罕见病,此病具有起病急、病情进展迅速、临床表现多样且复杂、病死率高的特点。其发病率低,成年人TTP发病率为3/100万。容易发生漏诊、误诊导致治疗延误、危及生命的情况。临床上ADAMTS
13检测是确诊TTP手段,但由于此项目开展机构少,检测费用贵,报告时限长,因此在实际工作中应用受限,不利于TTP患者的及时诊断与治疗。本病例可以看出:在临床高度怀疑TTP时,外周血查找裂片红细胞可作为经济高效的筛选手段。案例经过患者女,24岁,因“多发龋齿3年,四肢紫癜一周”于2022年6月10日入院。现病史
患者自3年前无明显诱因出现多发龋齿并伴有口干。1周前出现四肢紫癜,牙龈出血,就诊于当地医院。化验提示HB
68g/L,血小板10×109/L。进一步就诊于我院急诊。急诊化验提示HB
63g/L,血小板4×109/L,肝功:球蛋白43g/L。ANA
1:1280阳性,抗SSA/Ro-52抗体+++、抗SSA/Ro-60抗体+++、抗SSB/La抗体++;铁蛋白1166μg/L;血沉108mm/hr;抗人球蛋白试验:阴性。请我院风湿科会诊后,结合患者“多发龋齿,四肢紫癜”症状及各项实验室检查,考虑为“结缔组织病
干燥综合征 血小板减少症”建议予甲强龙40mg
1/日、丙球20g冲击治疗。后为进一步诊治收入风湿科。入院后完善相关检查:一般情况:体温:36℃,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压120/80mmHg。精神:精神欠佳。意识:清楚。应答切题:对答切题。皮肤、黏膜:色泽:无殊。水肿:未见明显水肿。皮疹:双上肢可见瘀斑,四肢紫癜。黄染:无黄染。浅表淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大及压痛。其余查体未见明显异常。血常规:白细胞计数14.5×109/L,红细胞计数2.37×1012/L,HB
73g/L,血小板11×109/L;镜检可见裂片红细胞,嗜多色性红细胞。尿液分析+沉渣:尿蛋白1+,尿潜血2+
cells/μL;铁蛋白1234μg/L;生化结果:总胆红素40.9μmol/L,直接胆红素11.5μmol/L,间接胆红素29.4μmol/L,尿素11.6mmol/L,乳酸脱氢酶1282U/L,叶酸、维生素B12、凝血功能、感染八项未见明显异常。入院后外周血涂片提示可见裂红细胞、嗜多色性红细胞比例增高,引起检验者高度重视,通过及时与临床沟通,结合入院后患者出现的神经精神症状,外送ADAMTS
13检测后最终诊断为血栓性血小板减少性紫癜。临床案例分析患者为年轻女性,病程中有多发龋齿、口干,化验提示ANA阳性、抗SSA抗体阳性、抗SSB抗体阳性,球蛋白升高,血常规提示贫血、血小板减低,考虑结缔组织病,干燥综合征可能性大。按此诊断予以甲强龙、丙球冲击治疗,效果不佳。患者入院后陆续出现鼻、牙龈、皮肤粘膜出血等症状,另黄疸原因不明确。患者随后出现间断嗜睡、左上肢痛、周身乏力,牙痛等症状,并有发热,结合检验科外周血涂片报告可见裂红细胞比例升高,约占8%,Coombs试验阴性,血小板抗体阴性等,高度提示TTP。外送ADAMTS13检测结果显示:ADAMTS13活性:0.83%,ADAMTS13活性抑制性抗体:阳性。结合溶血性贫血、血小板低、尿蛋白阳性等,最终诊断血栓性血小板减少性紫癜。治疗方案为血浆置换、甲强龙、环孢素治疗。经过9次血浆置换及相关治疗,患者病情好转出院。下表为经上述治疗方案治疗后各项指标的变化情况:上表可以看出:经过对症治疗后,患者各项检验指标均有好转,说明治疗有效。此病例也引起了我们的反思:急诊患者病变广泛,许多疾病都可导致血小板减少。临床上患者很少表现出全部的五联临床特征,或如此病例,症状被其他疾病所掩盖。今后如遇血小板减少患者,需行血涂片、ADAMTS13活性及抗体检查。如高度怀疑TTP,在诊断未完全明确之前可提前进行血浆置换治疗;若无重要出血表现,输注血小板当慎之又慎。检验案例分析患者中度贫血伴血小板显著减少,血涂片中异常增多的裂片红细胞引起检验者的高度重视。如上图所示:血涂片中存在大量裂片红细胞(黑色箭头标注),可见细胞大小不一,外形不规则,出现各种异形改变,如毛刺装,盔形,三角形等。血小板数量低,涂片中基本不可见。上图为刚入院血常规结果及图形信息。可见血小板数量减少,由于裂红细胞的影响,血小板直方图尾部上翘。结合患者其他检验结果:尿蛋白1+,尿潜血2+
cells/μl;生化结果:总胆红素40.9μmol/L,直接胆红素11.5μmol/L,间接胆红素29.4μmol/L,尿素11.6mmol/L,乳酸脱氢酶1282U/L,高度提示TTP可能并及时联系了临床。明确TTP诊断后经过对症治疗,各项指标明显恢复。如上图所示:治疗后血涂片中红细胞形态大致正常,轻度大小不一。血小板(蓝色箭头)数量对比治疗前显著升高。上图为经过治疗后患者出院前的血常规结果及散点图信息。可见血小板计数已在正常范围内,且血小板直方图形态恢复正常。此病例也有值得我们反思的地方,由于此患者急诊入院诊断为”结缔组织病
血小板减少症”,且首次检查是由急诊检验完成,我们的工作人员在初次镜检时只关注了血小板数量改变而未过度关注红细胞形态的变化,TTP的诊断险些被患者的自身免疫病所掩盖。从此病例中我们也吸取经验、总结教训。利用好外周血涂片,加强对低值血小板的复检率,复检血小板数量的同时,应关注红细胞形态的变化,观察有无裂红细胞的出现及出现的比例,将裂红细胞作为危急值报告给临床。中国成人血小板减少症急诊管理专家共识
中华急诊医学杂志(2022)知识拓展1概述血栓性血小板减少性紫癜为一种少见、严重的血栓性微血管病,其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血(MAHA)、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等。TTP的发病机制主要涉及血管性血友病因子(vWF)裂解酶(ADAMTS13)活性缺乏,也与血管内皮细胞VWF异常释放、补体异常活化、血小板异常活化等相关。血浆中ADAMTS13活性缺乏导致内皮细胞异常释放的超大分子vWF(UL-vWF)不能及时降解,UL-vWF可自发结合血小板,导致微血管内血栓形成、微血管病性溶血,进而引起相应器官缺血、缺氧及功能障碍,引起临床综合症。2分类根据ADAMTS13缺乏机制不同,TTP分为遗传性TTP(cTTP)和免疫性TTP(iTTP)。cTTP系ADAMTS13基因突变导致血浆ADAMTS13活性缺乏,常在感染、炎症或妊娠等促发因素下发病。iTTP系因患者体内产生抗ADAMTS13自身抗体,抑制ADAMTS13活性或与ADAMTS13结合形成抗原抗体复合物而加速ADAMTS13在体内清除。iTTP多无明确原因,也可能发于感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等。3临床表现微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热及肾脏损害是该疾病的主要临床表现,即典型的五联征,临床上往往以前三项表现较常见,称之为三联征,也有部分患者仅表现为
前两项临床特征,称为二联征。4临床诊断根据2022年1月发表于《中华血液学杂志》的《血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南(2022年版)》,TTP的诊断标准如下:具备TTP的临床表现:常有MAHA和血小板减少,并非所有患者均具备所谓“三联征”或“五联征”,临床上需仔细分析病情,寻找病因。典型的血细胞变化和血生化改变:贫血、血小板计数显著降低,尤其是外周血涂片中红细胞碎片>1%;血清游离血红蛋白增高,血清乳酸脱氢酶明显升高。血浆ADAMTS13活性显著降低(<10%);iTTP者常检出ADAMTS13抑制物或IgG抗体。排除溶血尿毒综合征(HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、Evans综合征、子痫、灾难性抗磷脂抗体综合征等疾病。5治疗原则本病多急性发病,如不能及时治疗死亡率高。临床上在中度或高度怀疑本病时即应尽快开始相关治疗。iTTP首选血浆置换治疗,并酌情联合使用糖皮质激素等。cTTP以替代治疗为主,分为按需治疗和预防治疗方法。对高度疑似和确诊病例输注血小板应十分谨慎,血浆置换后如出现危及生命的严重出血时才考虑使用。案例总结本文从一例复检发现裂片红细胞到追踪诊断为TTP的典型病例入手,强调了裂片红细胞对TTP的诊断价值。2020年《血细胞分析报告规范化指南》中指出裂片红细胞为“1 +(少量/稀有)”时就应报告临床。对确诊TTP或高度可疑TTP病例,指南还建议连续监测定量报告裂片红细胞比例。该例患者TTP的发生可能是继发于其自身结缔组织病。结缔组织病的活动期可以表现为贫血、发热、血小板减少、神经精神症状和肾功能损伤等症状。TTP早期很少有典型的五联佂表现,所以,同时存在时,诊断极易漏诊。成年人TTP发病率为3/100万,且该病起病急骤,病情凶险,死亡率高。临床上容易发生漏诊、误诊导致治疗延误、危及生命的情况。如能早期诊断并且尽早给予血浆置换治疗,可显著改善患者的预后。本病例最开始TTP的症状不明显且被自身的结缔组织病所掩盖,所幸在临床医师与检验医师的携手合作下,最终结局良好。同时,怀疑为TTP时,应加强临床与检验的沟通,结合外周血片红细胞形态及其他实验室检查,综合患者各项症状,抽丝剥茧,争分夺秒,为患者赢取宝贵时间。四两可拨千斤,有时候,小小“碎片”在疾病诊治过程中,也可定乾坤!专家点评空军军医大学第二附属医院血液科 刘利教授该案例为本院的真实的临床案例,患者为年轻女性,因“多发龋齿,四肢紫癜”入院,化验提示血小板减少,中度贫血,且自身抗体阳性,抗SSA/Ro-52抗体+++、抗SSA/Ro-60抗体+++、抗SSB/La抗体++,考虑为“结缔组织病,干燥综合征,血小板减少”。根据该诊断拟定治疗方案,治疗效果不佳,经我院临床与检验科沟通,进行外周血红细胞形态检查,发现裂片红细胞,结合患者临床表现明确了TTP诊断,及时对患者给予了有效治疗,解除了患者生命危急。并对今后处理急诊血小板减少患者,为检验人员和临床医生建立流程管理打下了基础,对于特殊疾病的诊断,临床与检验的有效沟通至关重要。本案例真实、可靠,是检验与临床沟通,检验科为临床疑难病例的诊断提供良好服务的典型病例,值得分享。参考文献[1]Saha M.mcDaniel JK.Zheng XL.Thrombotic thrombocytopenic purpura:pathogenesis,diagnosis and potential novel therapeutics[J].J.Thromb Haemost.2017.5(10):1889-1900.[2]Doig CJ,Girard L.Jenkins D.et al.Thrombotic thrombocytopenic purpura masquerading as a stroke in a young man[J] .CMAJ.2019.191(47):25.[3]Staley EM.Cao W.Pham HP.et al.Clinical factors and biomarkers predict outcome in patients with immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpure[J].Haematologica.2019.104(1):166-175.[4]GeorgeJN, Al-Nouri ZL.Diagnostic and therapeutic challengesin the thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndromes [J]. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2012:604-609.[5]中华医学会血液学分会血栓与止血学组,血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南(2022年版)中华血液学杂志2022.43(1):7-12.[6]中国成人血小板减少症急诊管理共识专家组,中国成人血小板减少症急诊管理专家共识,中华急诊医学杂志2022.31(2):161-168.[7]中华医学会检验医学分会血液与体液学组,血细胞分析报告规范化指南,中华检验医学杂志2020.43(6):619-627.[8]侯丹凤,何雪,刁莹莹.Sysmex XN-3000对裂红细胞检测的结果评价中国实验血液学杂志,2022.30(3) : 851-855。[9]叶重阳,张荣荣,梅清等。结缔组织疾病合并血栓性血小板减少性紫癜5例临床研究 ,辽宁医学杂志,2020.34(1):18-21.END （责任编辑：labwebx）