异常早幼粒细胞的诱导之旅

作者 | 廖伟华
邓坤仪单位 | 广东省中山市博爱医院检验科01前   言急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病（AML），骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒。近三十年来，由于全反式维甲酸及三氧化二砷的规范化临床应用，APL已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病。下面分享一例我院收治的急性早幼粒细胞白血病患者诱导治疗过程中血细胞计数和异常早幼粒细胞的形态变化。02案例经过患者，女，31岁，于2021年11月开始出现活动后头晕、气促，在外院检查白细胞（WBC)
1.51×10⁹/L，血红蛋白浓度（HGB）56
g/L，血小板（PLT）77×10⁹/L，在12月30日因病情加重到我院就诊，拟“全血细胞减少查因”收入院。血常规：WBC
0.65×10⁹/L, HGB 53g/L，PLT
58×10⁹/L，结果见图1。图1
12月30日血常规报告检验科同事发现该患者血常规报告三系明显减低后行血涂片镜检，在极低的白细胞数下发现少量异常早幼粒细胞，该细胞胞体大小不一，胞核不规则，扭曲折叠，染色质细致，可见内外浆，奥氏小体及柴捆细胞可见，见图2，及时通知临床送检骨髓细胞检查。图2  异常早幼粒细胞骨髓涂片可见67.5%异常早幼粒细胞，见图3，结合流式细胞结果和RARa基因检测结果，见图4、图5 ，临床诊断APL。图3 骨髓片检查报告图4  流式细胞检测报告图5 PML/RARA检测报告03案例分析接到骨髓标本，实验室在2小时内发出AML-M3形态学骨髓象报告，因此该患者从住院、骨髓确诊急性早幼粒细胞白血病（AML-M3)到接受维甲酸+三氧化二砷治疗的过程不足24小时。本案例主要是分析治疗期间血细胞计数和异常早幼粒细胞形态变化的过程。1月4日血常规报告显示患者的中性粒细胞比例开始有所升高，见图6，与治疗前（图1）对比可看到未成熟粒细胞的数量从3.8%增加到26.2%，散点图紫红色区域（单核）消失，天蓝色区域（粒细胞）增多。结合血常规报告和血涂片镜检，发现药物对异常早幼粒细胞的诱导效果了。图6
1月4日血常规在1月4日血涂片中可见12%异常早幼粒细胞，比治疗前的24%有所下降，部分异常早幼粒细胞向中幼粒细胞发展趋势，见图7。图7 治疗第5天异常早幼粒细胞形态1月8日（治疗第9天），我们发现患者的血常规报告白细胞散点图粒细胞区域出现大面积灰区，仪器提示白细胞散点图异常，报警提示：未成熟粒细胞？核左移？等内容。图8
1月8日血常规与1月4日血涂片相比较，1月8日患者白细胞数从1.11×10⁹/L升高至7.16×10⁹/L，镜下可见14%的异常早幼粒细胞和4%中幼粒细胞，见图9。可能在药物持续的诱导分化作用下，异常早幼粒细胞形态出现不典型分化，仪器无法准确识别分类该细胞，导致分类图中出现灰色散点区域。图9 治疗第9天异常早幼粒细胞形态治疗第9天找到典型中幼粒细胞后，可以确定药物对异常早幼粒细胞的诱导分化作用是明显的。1月13日患者出现心悸，胸闷，心电图异常，考虑是三氧化二砷剂副作用，医生决定停用三氧化二砷，继续使用维甲酸进行治疗。
       1月13日（治疗第14天）血常规可见粒细胞比例明显增高，仪器提示的未成熟粒细胞比例仅为2.6%。
散点图出现大面积的天蓝色区域（粒细胞），见图10。图10
1月13日血常规1月13日血涂片可见43%中幼粒细胞和20%晚幼粒细胞，计数100个白细胞未见异常早幼粒细胞，见图11。图11 治疗第14天中、晚幼粒细胞1月19日（治疗第20天）血常规白细胞计数稍低，分类以成熟中性粒细胞为主，与散点图相符，见图12。图12
1月19日血常规1月19日（治疗第20天）是治疗期间最明显的转折点。该患者的血涂片分类100个白细胞可见1%中性杆状核粒细胞和63%的中性分叶粒细胞，见图12。未见异常早幼粒、中幼粒和晚幼粒细胞。标志着异常早幼粒细胞基本诱导为成熟中性分叶粒细胞。图13治疗第20天中性杆状核和分叶粒细胞在1月19日“转折点”过后，血涂片白细胞分类虽可见少量晚幼粒细胞，却未见早幼粒细胞和中性中幼粒细胞。血常规结果到患者1月29日出院为止，保持相对稳定。根据对该患者治疗后血涂片分类记录如图14。从白血胞分类可以看到维甲酸+三氧化二砷诱导异常早幼细胞分化成熟的过程是循序渐进的，治疗效果是迅速而有效的。图14 治疗后血涂片细胞分类百分比经过28天治疗，1月27日复查骨髓细胞学，提示骨髓增生减低，未见异常早幼粒细胞。流式细胞结果（图15）未见明显免疫表型异常的早幼粒细胞，结合骨髓细胞学和流式细胞结果提示完全缓解骨髓象。RARa融合基因定量检测（图16）仍然阳性，但bcr-1(L型）和ABL1基因拷贝数明显下降。BCR-1（L型）/ABL1基因有12.7%，提示患者仍需继续口服维甲酸治疗。    图15  流式细胞检测图16  PML-RARa融合基因定量检测04知识拓展外周血涂片中颗粒过多早幼粒细胞不管有无形态异常，一旦出现即有显著异常诊断意义。主要见于急性早幼粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病、髓外造血和类白血病反应等。见Auer小体早幼粒细胞或原始细胞便是急性髓细胞白血病。早幼粒细胞大于5％时，除偶见于类白血病反应外，几乎都是白血病。急性早幼粒细胞白血病患者绝大多数在外周血片中有白血病细胞，尽管白细胞很少。颗粒过多早幼粒细胞形态比其骨髓涂片中少和不典型，基本形态似单核细胞样，大多集中于涂片尾部，颗粒多不密集或缺乏颗粒，胞核不规则，甚至出现大小不一的异形核，不加注意极易误认为不典型单核细胞、晚幼粒细胞和核分叶不正常粒细胞。也正因为白细胞过低且早幼粒细胞多不典型又常集中于涂片末区域，分类的白血病细胞结果往往百分比例低，甚至造成分类不到幼稚细胞的假象[1]。本实验室对部分白细胞数低的标本，通过浓缩收集白细胞层，涂片染色，提高异常细胞的检出率。05总结与心得急性早幼粒细胞白血病出血倾向明显，常以严重出血的弥漫性血管内凝血为首发表现，曾是严重威胁人类生命健康的白血病之一。20世纪70年代-80年代在张亭栋教授和王振义教授的不懈努力下，研发出三氧化二砷和全反式维甲酸治疗方案，该方法目前已成为APL的标准药物，使APL治愈率达到90%。我们通过观察一例APL患者经过三氧化二砷和全反式维甲酸治疗过程中，血细胞计数变化和异常早幼粒细胞向中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状核粒细胞最终到中性分叶粒细胞的成熟发展。这一诱导分化结果疗效高，副作用小，无疑是治疗白血病最好的转归。参考文献：[1]林丰.异常早幼粒细胞形态学及其诊断意义的若干认识[J].实用医技杂志，2002，9（4）：317-318END
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