急性早幼粒样白血病一例

作者 | 席倩1，廖静2单位 | 四川省医学科学院•四川省人民医院：1.临床医学检验中心；2.儿科01前言急性早幼粒白血病（acute
promyelocytic leukemia,
APL）是一种以骨髓异常早幼粒细胞增多为特征的急性髓系白血病。APL病情凶险、疾病进展快、死亡率高，因此早期诊断、及时治疗能有效地挽救患者生命。APL具有典型的细胞形态学特点、较为特征的流式免疫表型，常伴有t(15;17)染色体易位，PML/RARA融合基因阳性[1]。因此基于这些特点，临床便能快速地将典型的APL识别出来。然而，除了典型的APL外，还存在变异型APL和APL样白血病，他们具有类似APL的细胞形态或免疫表型，但对APL的经典治疗方案（维甲酸和三氧化二砷）效果不佳，为临床诊疗带来了困扰。02案例经过患儿男，9岁，2022年1月因“咳嗽1周，加重3天，鼻出血1次”于外院就诊，查血常规（2022.1.13）：白细胞计数2.46×109/L,血红蛋白87g/L,血小板计数78×109/L，超敏C反应蛋白6.93mg/L。个人史、家族史无特殊。门诊以“三系减少”收入我院儿科。入院后查体:贫血貌，胸骨压痛阳性，后背部数枚圆形出血点，左膝关节和左踝关节可见淤青，余未见异常。完善相关检查：血常规（2022.1.15）白细胞计数2.200×109/L,中性粒细胞率23%,淋巴细胞率71%,血红蛋白84g/L,血小板计数89×109/L,幼稚细胞率4.0%,超敏C反应蛋白6.94mg/L。生化(2022.1.15)：乳酸脱氢酶396U/L，肌酸激酶425U/L。凝血检查（2022.1.15）：D-二聚体11.08mg/L，纤维蛋白（原）降解产物30.1mg/L。胸部CT（2022.1.15）:右肺下叶后基底段及左肺下叶见多发斑片状磨玻璃影，沿支气管血管束分布，考虑感染性病变。彩超（2022.1.17）:未见明显异常。2022年1月18日骨髓涂片检查示：骨髓有核细胞增生活跃。粒细胞系统异常增生，占ANC98.0%，以异常早幼粒细胞增生为主,占ANC93.0%。POX染色:异常早幼粒细胞阳性率：100%。符合AML-M3b骨髓象。流式白血病免疫分型（2022.1.18）：见68.49%异常免疫表型髓系幼稚细胞，表达CD33bri、CD13，部分表达CD38、CD117、CD11B、CD9、CD64、CD4，不表达CD2、CD7、HLA-DR、CD34、CD19、CD20、CD10、CD56、CD14、CD15、CD16。提示：免疫表型符合急性髓细胞白血病，考虑APL。因此临床初步诊断为：APL，当日立即给予维甲酸、三氧化二砷化疗，地塞米松治疗诱导分化综合征。2022年1月25日白血病56种融合基因筛查：WT1阳性。染色体检查：正常核型。髓系突变基因检测：SF3B1阳性。RNA（687项）白血病融合基因检测：阴性。2022年1月29日抽取患儿外周血行流式免疫分型检测：见0.18%异常免疫表型髓系原始幼稚细胞、13.7%异常免疫表型幼稚单核细胞。修正诊断为急性髓系白血病，给予柔红霉素、阿糖胞苷、高三尖杉酯碱化疗。2022年2月8日，外周血流式白血病微小残留病灶检测示：见0.09%异常免疫表型幼稚单核细胞。2022年2月15日进行多学科会诊（MDT），诊断为APL样白血病。2022年2月17日外周血白血病微小残留病灶检测示：见0.08%异常免疫表型幼稚单核细胞。2022年2月26日外周血白血病微小残留病灶检测示：未见异常髓系原始幼稚细胞。患者第一疗程化疗结束出院。患者后续以维甲酸、伊达比星、阿糖胞苷、高三尖杉酯碱规律化疗，分别于2022年3月9日、4月15日、5月23日复查骨髓白血病微小残留病灶检测，结果均为阴性，达到完全缓解。于2022年6月8日行骨髓移植术。2022年7月8日骨髓流式白血病微小残留检测：阴性。目前状况良好。03临床案例分析患儿起病急，血常规显示三系减少，见4%幼稚细胞，凝血结果异常，故我们高度怀疑有血液系统疾病可能，进一步完善骨髓检查。骨髓涂片与流式白血病免疫分型结果均怀疑为APL，因此临床初步诊断为APL，并立即给予维甲酸、三氧化二砷化疗，地塞米松治疗诱导分化综合征。但随后白血病相关融合基因、染色体检查等结果未检测出PML-RARA融合基因以及t(15:17)，故不支持APL的诊断。为明确诊断，我们立即联系检验科以及遗传中心的医生，经过激烈的讨论后，鉴于患儿血常规仍有幼稚细胞，故重新抽取患儿外周血进行涂片镜检和流式免疫分型检测，结果提示外周血中存在超过10%的异常免疫表型幼稚单核细胞，而并非异常早幼粒细胞。因此，在与检验科多次沟通后，考虑该患儿肿瘤细胞为单核细胞来源，遂修正诊断为急性髓系白血病，停用维甲酸和三氧化二砷，给予急性髓系白血病的治疗方案（柔红霉素、阿糖胞苷、高三尖杉酯碱化疗）。第一疗程中我们每隔一周检测外周血流式微小残留病灶，密切监测患儿治疗后反应。果然，患儿的外周血流式微小残留持续减低，提示治疗有效。为进一步明确诊断，我们在2022年2月进行了多学科会诊，经检验科、医学遗传中心、血液科、儿科专家会诊后，最终诊断为APL样急性髓系白血病（单核细胞来源）。临床诊断思路与流程见图1。现患儿经规律化疗后，获得完全缓解，已完成骨髓移植。目前患儿状况良好。图1 患儿临床诊断思路与流程图04检验案例分析该患儿血常规三系减低，凝血功能D-二聚体、纤维蛋白（原）降解产物升高，骨髓涂片见93%幼稚细胞，形态学特征为：胞浆粗大紫红色颗粒、内外浆、核不规则、Auer小体、柴捆细胞等，过氧化物酶染色：阳性率为100%，怀疑为AML-M3（图2）。因此，我们按危急值处理，立刻报给了临床。图2 患儿骨髓涂片与细胞化学染色结果图A、B、C为瑞氏染色，×100倍；图D为过氧化物酶染色，×100倍。图A、B中幼稚细胞（左）胞浆含有粗大紫红色的颗粒，右为柴捆细胞。图C幼稚细胞（左）胞浆中有Auer小体，核不规则，右上方细胞胞浆含有粗大嗜天青颗粒。图D幼稚细胞（红色箭头所指）过氧化物酶染色均为强阳性。随后流式白血病免疫分型也提示见68.49%异常免疫表型髓系幼稚细胞，SS高，HLA-DR阴性、CD34阴性、CD33强阳性、CD64弱阳性、CD9部分阳性、CD11b阴性，倾向于APL（图3）。与骨髓细胞涂片结果吻合。图3 患儿骨髓流式白血病免疫分型异常细胞（红色）SS高，强表达CD33，表达CD13，部分表达CD38、CD9、CD64、CD4，少部分表达CD117，不表达CD34、HLA-DR、CD2、CD7、CD10、CD19、CD20、CD56、CD15、CD14、CD16。但出乎意料的是白血病56种融合基因筛查（2022-01-25）未检测出PML-RARα融合基因（图4）。染色体检查也为正常核型。髓系突变基因检测提示SF3B1阳性。RNA（687项）白血病融合基因检测：阴性。图4 患儿白血病56种融合基因筛查结果因未检测到PML-RARα（L、V、S型）融合基因以及t(15;17)，因此该患儿不符合急性早幼粒白血病（即APL伴PML-RARα）的诊断。那么如何来解释其类似急性早幼粒细胞白血病的细胞形态与免疫表型呢？首先，我们对骨髓细胞涂片重新进行染色，并对流式免疫分型、融合基因、染色体核型、二代测序结果进行了复核，结果均与先前一致，排除了检测的问题。那么是否存在PML-RARA融合基因阴性的急性早幼粒细胞白血病呢？答案是肯定的，确实存在一类急性早幼粒白血病，其RARA基因与除PML基因以外的其他伙伴基因发生了易位，形成了其他的RARA融合基因，如FIPL1L1-RARA、NPM-RARA、NUMA1-RARA、PLZF-RARA等[2]，称为变异型APL（APL
with a
variant RARA translocation ）。但该患儿检测了除PML-RARα以外的13种RARA融合基因，结果均为阴性。因此，排除了变异型APL的诊断。那么是否存在类似于急性早幼粒细胞白血病形态和免疫表型的急性白血病呢？我们查阅了国内外文献，发现确实存在APL样白血病（APL-like
leukemia），其特点是形态学、流式表型其中一项或两项表现与典型的APL类似，但在分子层面没有PML-RARA融合基因和其他RARA融合基因[2-3]。因此该患儿有可能归属于APL样白血病。我们追踪了患儿发病以来的检查结果，发现其患病以来血常规结果显示一直存在幼稚细胞，其比例随着治疗逐渐增高（图5）。图5 患儿血常规幼稚细胞百分率因此，我们建议临床抽取外周血同时进行涂片镜检和流式免疫分型检查，看是否有新的发现。果然，在外周血涂片中，我们发现了11%幼稚单核细胞，几乎未见异常早幼粒细胞（图6）。图6.患儿的外周血涂片示幼稚单核细胞图A、B均为瑞氏染色，×100倍。流式免疫分型也显示：见13%异常免疫表型幼稚单核细胞，该群细胞CD45、CD33、CD4、HLA-DR、CD15、CD14的表达模式与初诊时相同，但CD64、CD11B表达增强（图7）。图7.患儿外周血流式残留病灶检测见13%异常免疫表型幼稚单核细胞(玫红色)，表达CD33、CD13、CD64、CD4、CD11B，部分表达CD15、CD9、CD16，不表达HLA-DR、CD14、CD34、CD117、CD123。于是我们血液实验室针对患儿骨髓与外周血涂片和流式免疫表型的变化进行了讨论，分析其原因是维甲酸诱导肿瘤细胞分化、成熟，使其表现出下阶段细胞的形态特点和抗原标记（如CD64、CD11b），由此反推该肿瘤细胞为单核细胞来源可能性大。因此，我们立即与临床沟通，建议改用急性髓系白血病的治疗方案，并密切监测微小残留变化。最终，该患儿经急性髓系白血病方案规律化疗后，微小残留逐渐转阴（图8），最终达到完全缓解。此外，我们也参加了该患儿的多学科会诊，为其最终诊断、预后评估、治疗监测提供了重要支撑。图8 患儿外周血和骨髓流式微小残留检测结果05知识拓展01变异型APL变异型APL是一类较为少见的急性髓系白血病，约占急性早幼粒细胞白血病的2%，其肿瘤细胞具有APL的细胞学和免疫表型特征，但PML-RARA融合基因为阴性。其遗传学特点是：RARA基因与除PML基因以外的其他伙伴基因发生重排，形成非PML-RARA的融合基因[1]。目前已有报道的其他RARA融合基因主要有15种，包括：PRKAR1A-RARA、STAT5B-RARA、ADAMTS17-RARA、BCOR-RARA、IRF2BP2-RARA、NABP1-RARA、PML-RARA、TBL1XR1-RARA、ZBTB16-RARA、FIPL1L1-RARA、NPM-RARA、NUMA1-RARA、PLZF-RARA等[2]，Luca等学者指出不同的融合基因所涉及的致病机制与信号通路可能存在差异，导致肿瘤细胞对维甲酸和三氧化二砷的治疗敏感程度不同[2-3]。因此，针对除PML-RARA以外的其他RARA融合基因的检查也至关重要。目前，临床已常规开展绝大多数RARA融合基因检测，可用于APL与变异型APL的鉴别诊断。02APL样白血病APL样白血病常指细胞形态学特点和流式免疫表型与APL类似，但在分子层面没有PML-RARA以及其他RARA融合基因的白血病。目前关于APL样白血病的报道较为少见。Marie等学者总结了目前文献报道的APL样白血病的遗传学特点和对维甲酸、三氧化二砷治疗的敏感性，结果显示APL样白血病涉及的分子遗传学异常主要分为两类，一类是涉及RARB或RARG基因的重排，即RARB或RARG基因与其伙伴基因发生重排，形成的融合基因包括TBLR1-RARB、CPSF6-RARG、NPM1-RARG-NPM1、NUP98-RARG、PML-RARG等；另一类是非RAR基因参与的重排，如MLL-ELL、MLL/AF1Q、RPRD2-MLL、NPM1突变、TBC1D15-RAB21等[2-4]。携带不同融合基因的白血病细胞对维甲酸和三氧化二砷的敏感性也不尽不同。因此，随着分子、遗传检测技术与手段的不断进步，越来越多的APL样白血病遗传学异常将会被发现，这将更有益于临床精准诊断与治疗。06案例总结随着分子、遗传学检测方法的不断改进，典型的APL已能得到明确的诊断，但对于变异型APL和APL样白血病的诊断依然具有一定的难度。如果仅仅依据细胞形态和流式免疫表型，很容易造成误诊或漏诊。本案例中，我们对血常规、骨髓细胞形态、流式免疫表型和分子遗传学等检测结果进行了动态、综合分析，结合国内外最新文献，从检验的角度在诊断逻辑和思路方面为临床医生提供了重要的建议，协助临床做出了正确的诊断，并为患儿的诊疗全过程提供了重要和完整的实验室证据。只有检验与临床相互沟通、紧密合作，通过细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecular
biology）即MICM综合诊断才能达到对疾病精准诊断和精准治疗的作用。此外，检验人员在工作中应主动学习临床医学和检验医学相关领域的专业知识，持续跟进国内和国际行业进展，不断提升自己的知识储备和专业能力，才能更好地辅助临床诊疗工作。07专家点评2017年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类中强调对于血液系统疾病要通过MICM综合分析才能达到精准诊断、预后评估和疗效监测的目的。该病案结合了细胞形态学、流式免疫分型、融合基因、RNA测序、染色体检查等多种检测结果、综合分析，从临床和检验两个角度展示了临床疾病诊断的逻辑思维，通过层层抽丝剥茧，最终将APL样白血病这一罕见病例诊断出来。该病案充分体现了实验室检查在临床诊疗中的重要地位，展示了检验与临床沟通的重要性，彰显了多学科协作的强大力量。参考文献[1]Swerdlow
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