特发性肺纤维化

特发性肺纤维化

概 述

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF) 是一种病因和发病机制尚不明确的、慢性进行性纤维化性间质性肺疾病。病变主要局限于肺部，好发于中老年男性，其肺组织学病理和(或) 胸部高分辨率 CT(HRCT) 特征性地表现为寻常型间质性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)。

病因和流行病学

病因及发病机制不明。吸烟、粉尘接触、某些病毒感染(如巨细胞病毒、EB 病毒等)、胃食管反流等是 IPF 的危险因素，端粒酶基因的某些突变可能与家族性 IPF 有关。

IPF 的患病率缺乏大样本流行病学数据。在普通人群中的患病率 2/100 000~ 29/100 000，发病年龄在中年以上，大量吸烟(>20 包年) 的老年男性更多见。

临床表现

一般起病隐匿。主要表现为干咳、劳力性呼吸困难，杵状指(趾)、双下肺分布为主的爆裂音是其典型体征。终末期可以出现发绀、肺动脉高压、肺心病、右心功能不全的相关临床表现。IPF 也可以是在查体时偶然发现。

IPF 是弥漫性肺部疾病的一个代表性疾病。临床表现也与多种弥漫性肺部疾病具有相似性，需要对疾病的高危因素、病程、合并症状、用药史等详细了解。

辅助检查

1. 实验室检查 无特异性血清标记物来诊断 IPF，鉴于某些结缔组织疾病相关性间质性肺病可出现类似 IPF 样的临床、胸部影像学表现，建议检查类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸(CCP)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 以及抗核抗体谱等来除外结缔组织疾病相关性间质性肺病的可能。

2. 肺功能检查 肺功能检查对于评价 IPF 的严重程度、预后非常重要。建议定期检测肺功能指标，包括通气功能、容量测定、弥散功能。早期的 IPF 的肺功能可能仅仅表现为弥散功能下降，但随着病情的进展，会出现典型的限制性通气功能障碍伴弥散功能障碍。通气功能中的用力肺活量(FVC) 大小与 IPF 患者的预后相关，也是目前公认的 IPF 治疗相关的临床试验的常用的主要终点指标。不过，对于合并肺气肿的 IPF 患者，有时仅仅表现为弥散功能下降，通气功能则是正常的。

3. 胸部影像学 高质量的胸部 HRCT 是 IPF 的首要辅助检查。典型的 IPF 的胸 HRCT呈现典型的 UIP 型：双下肺近胸膜分布为主的网格、蜂窝影，无大片的磨玻璃影、实变影等表现(表 55-1)。

4. 病理诊断 仅仅对于胸部 HRCT 呈现不典型 UIP 型表现的、疑诊 IPF 的患者，在排除手术禁忌后安排肺活检，以获取病理学诊断。鉴于 IPF 患者肺内病变呈现不均一性：病灶分布不均一、病变形态不均一，很难通过支气管镜肺活检标本来诊断 IPF，一般需要外科肺活检获取肺组织标本来诊断。UIP 型病理学表现是 IPF 患者的典型病理表型：病灶沿胸膜下、间隔旁分布，伴有蜂窝的纤维化区域与相对正常的肺交替分布：纤维化区域由致密的胶原纤维组织组成，其内可见成纤维母细胞灶，可伴有平滑肌增生。

诊 断

IPF 的诊断依靠临床表现、高质量的胸部 HRCT。部分患者需要结合肺脏病理结果。通过有丰富间质性肺病诊断经验的呼吸科医生、影像科医生和病理科医生之间多学科讨论(MDD)，仔细排除其他各种间质性肺炎，包括其他类型的特发性间质性肺炎(IIP) 和与环境暴露、药物或系统性疾病相关的间质性肺疾病，对获得准确诊断至关重要。

1. 诊断标准

(1) 除外其他已知病因所致的间质性肺疾病，如职业接触、室内外环境暴露、结缔组织病和药物性肺损害等。

(2) 未行外科肺活检的患者，HRCT 表现为 UIP 型(表 55-1)。

(3) 行外科肺活检的患者，结合 HRCT 和外科肺活检符合特定的类型(表 55-2)。

鉴别诊断

需要与其他已知病因的纤维化性间质性肺病，尤其是 UIP 型间质性肺病鉴别。主要包括：

1. 职业环境暴露相关的肺纤维化 如慢性过敏性肺泡炎、石棉肺纤维化、尘肺等。

2. 自身免疫性疾病相关性肺纤维化 如类风湿关节炎肺纤维化、显微镜下多血管炎等。

3. 药物性或其他化学品所致肺损害 如胺碘酮所致肺纤维化等。

4. 放射性肺炎

5. 家族性肺纤维化

治 疗

本病缺乏有效的治愈性药物，建议给予包括抗肺纤维化药物在内的个体化、综合治疗。

1. 非药物治疗

(1) 戒烟。

(2) 氧疗：静息状态低氧血症(动脉氧分压<55mmHg 或指氧饱和度

(3) 呼吸支持：无创呼吸机辅助呼吸可能改善终末 IPF 患者的低氧、呼吸困难，延长寿命。不常规推荐有创性机械通气支持用于终末期 IPF 患者的治疗。对于合并可能逆转的疾病所导致的呼吸衰竭，如新近合并的肺栓塞、急性缺血性心脏病(不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等) 等，建议可以予以短期、积极的机械通气支持。机械通气支持还用于 IPF 患者等待肺移植过程中的呼吸支持。

(4) 肺康复锻炼：建议在专家指导下进行个体化肺康复锻炼，包括呼吸生理治疗、肌肉训练(全身肌肉以及呼吸肌锻炼)、营养支持、精神心理支持和教育。

(5) 肺移植：是终末期 IPF 患者的唯一有效的治疗措施。推荐符合肺移植适应证的IPF 患者纳入移植等待名单，进行移植前评估；尤其是合并肺动脉高压的 IPF 患者，建议尽早安排。

2. 药物治疗

(1) 抗纤维化药物：目前国内已上市的抗肺纤维化药物包括吡非尼酮和尼达尼布，能延缓 IPF 的疾病进展，但不能逆转纤维化进程。吡非尼酮的推荐剂量一次 600mg，每日 3 次(若不能耐受，可以减至一次 400mg，每日 3 次)，尼达尼布的推荐剂量一次 150mg，每日 2 次(若不能耐受，可以减量至一次 100mg，每日 2 次)。吡非尼酮最常见的不良反应是光敏性皮疹、胃肠道反应、肝功能损害等，尼达尼布最常见的不良反应是腹泻、胃肠道反应、肝功能损害等。

(2) 抗胃食管反流：尤其适用于合并胃食管反流病的相关症状的患者，加用质子泵抑制剂、组胺受体拮抗剂等抗胃食管反流病的治疗措施。

(3)N- 乙酰半胱氨酸：对于已使用大剂量 N- 乙酰半胱氨酸治疗且无明显不良反应的患者，可以继续使用大剂量 N- 乙酰半胱氨酸治疗。

(4) 临床研究表明，以下用法不推荐用于确诊的 IPF 患者，包括华法林、单用糖皮质激素、糖皮质激素联合免疫抑制剂、糖皮质激素联合免疫抑制剂和大剂量 N- 乙酰半胱氨酸等治疗方案。

3. IPF 急性加重的治疗 尚无推荐的共识性治疗措施，可以尝试大剂量糖皮质激素治疗，氧疗、呼吸支持等也是重要辅助治疗措施。

4. 预后 IPF 患者预后差，诊断后的中位生存期在 3 年左右。

诊疗流程

作 者

北京协和医院呼吸与危重症医学科 黄 慧 徐作军

参考文献

[1] Raghu G，Collard HR，Egan JJ，et al.An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement：idiopathic pulmonary fibrosis： evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med，2011，183 ：788-824.

[2] 中华医学会呼吸病学分会间质性肺病学组. 特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志，2016，39(6)：427-432.

[3] Raghu G，Rochwerg B，Zhang Y，et al.An Official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline：treatment of idiopathic pulmonary fibrosis.Am J Respir Crit Care Med，2015，192 ：e3-e19.

上线时间

2019年11月