白血病分型的若干进展及认识

近10 年来白血病分类分型诊断日益完善，但有些借鉴国外的标准介绍有不全之处，尤其是形态学。便于更深地理解和应用，我们就此结合进展和认识作一综述。
一、FAB急性髓细胞白血病（AML）分型
当前白血病分型趋向形态学、免疫学、遗传学和分子生物学（MICM）的互补印证和发展。但形态学检验仍为根本性手段，但细胞免疫化学染色应纳入形态学检验范畴。ANL的FAB标准与应用问题如下：
1、原始细胞基数与重型标准
确诊急性白血病（AL）原始细胞基数规定≥30%，另需幼红细胞＜50%（M6例外）。需指出的是亚型分型不可忽略基础值，它是在上述标准量前提下并有的用非红系（NEC）分类进行的。具体标准如下：
①MO（微分化AML）：骨髓几乎全为胞体大不小的I型原始细胞，一般不见Aue小体，原始细胞POX和SBB阳性＜3%；淋巴系标记阴性，髓系细胞标记阳性（CD13或CD33）；此外需符合下列1项阳性：MPO细胞免疫化学阳性，CDllb、CDllc、CD14和CD15阳性。＜3岁和60-70岁为MO的2个高发年龄期。
②M1（不伴细胞成熟的原始粒细胞白血病）：骨髓中I型＋II型原始细胞≥90%（NEC），至少3%原始细胞POX或SBB阳性。余下＜10%细胞为早幼粒及其以下阶段细胞或单核细胞。
③M2（伴细胞成熟的原始粒细胞白血病）：骨髓I型＋Ⅱ型原始细胞≥30%-＜90%（NEC），单核系细胞＜20%，早幼粒及其以下阶段细胞10%。
④M3：颗粒过多早幼粒细胞＞30%。
⑤M4：骨髓中原始细胞＞30%（NEC），粒系细胞总和＞30%-＜80%（NEC），单核系细胞＞20%-＜80%（NEC）。除骨髓所见外，外周血单核系细胞（原始单核、幼单核和单核细胞）≥5×109/L。若＜5×109/L，需血清溶菌酶或细胞化学证明单核系细胞存在。若骨髓细胞与M2相似，需外周血单核系细胞＞5×109/L，溶菌酶高于正常3 倍或酯酶等证明骨髓中单核细胞增加。M4Eo符合上述标准外有嗜酸粒细胞增多，常≥5%（NEC）。
⑥M5：骨髓中≥80%为单核系细胞（NEC），＜20%为粒系细胞。M5a（单核细胞低分化型）为骨髓单核系细胞中原始单核≥80%；M5b（分化型）为单核系细胞中原始单核＜80%。
⑦M6：骨髓幼红细胞≥50%，形态异常，NEC中I型＋Ⅱ型原始巨核细胞≥30%。
⑧M7：骨髓中异常原始细胞＞30%，并由细胞免疫化学染色（CD41、CD42）等证实为原始巨核细胞。
2、I型-Ⅱ型原始（粒、单、淋）细胞和NEC分类：它们的应用问题另述。Ⅱ型等于早幼粒及后提出Ⅲ型原始细胞未被公认。
二、世界卫生组织（WHO）造血和淋巴组织肿瘤中AL分型
WHO对淋系肿瘤（分B细胞肿瘤、T和NK细胞肿瘤、霍奇金淋巴瘤）和髓系肿瘤（骨髓增殖性疾病、骨髓增生性/MPD、MDS、AML）进行分型。它反映了最新进展并突出分子生物学检测，但不便普遍应用，且有的尚有异见。其中将AL分2大类。
1、髓系肿瘤中AML分型：WHO将诊断AML原始细胞标准改为≥20%，但尚需检验。依原始细胞计数、系列特性和分化性并用形态学、细胞化学、免疫表型的特点，结合分子遗传学分为4型。
（1）有分子遗传学特征的AML：伴t（8；21）（q22；q22），AML1（CBF-α/ETO的AML；伴t（15；17）（q22；ql1-12）和变异型，PML/RAR-α的急性早幼粒细胞白血病；伴inv（16）（p13；q22）或t（16；16）（p13；q22），CBF-β/MYH11X的骨髓异常嗜酸粒细胞AML；伴11q23（MLL）异常AML。
（2）伴多系病态造血AML：分有MDS的ANL和无MDS的 AML。
（3）治疗相关AML和MDS：分烷化剂相关、表鬼臼毒素相关（一些可能是淋细胞性白血病）及其他相关。
（4）不另作分类AML：MO-M 2，M4-M7 （以上按FAB标准），急性嗜碱性粒细胞白血病，急性全髓白血病伴骨髓纤维化。此外将急性双表型白血病（BAL）独列一个髓系肿瘤。
2、淋系肿瘤中ALL分型：B、T细胞白血病分为原淋或前体细胞ALL/淋巴瘤和成熟B、T细胞白血病/淋巴瘤。ALL分为3型：①前B细胞ALL：细胞遗传学亚型分为t（9；22）（q34；ql1），BCR/ABL；11q23，MLL；t（1；19）（q23；p13），E2A/PBX1；t（122；21）（p12；q22），ETV/CBF-α。②前T细胞ALL。③Burkitt细胞白血病/淋巴瘤：有t（8；14）（q244；q32）异常和变异，c-myc。此外99%可检出Ki-67片断。
3、急性未分化白血病（AUL）和急性混合系列白血病（AMLL）
（1）AUL：细胞分化上AUL排序AML-MO和ALL之前，为原始细胞既缺乏形态分化和细胞化学（POX、SBB、NAE、NAS-DCE、ACP、PAS均阴性）特点，又缺乏淋系和髓系免疫标记特点的特殊型。血象和骨髓象与ALL相同，确诊需细胞免疫化学证明淋系和髓系的阳性细胞均＜20%（CD34可阳性）。
（2）AMLL为原始细胞同时表达较特异的淋系和髓系免疫表型特性，或形态学和免疫学分别显示原始细胞有髓系和淋系特性者。按细胞来源和表达分双表型、双系列型和双克隆型。近年对BAL尤为重视，欧洲协作组积分标准（表1）对BAL和多表型AL尤为适用。多表型为T系、B系和髓系细胞标记同时阳性者。
表1AMLL诊断标准（1995）
积分
 B系标记
 T系标记
 髓系标记
 
2
 CD79a
 CyCD3
 MPO
 
CyigM
 mCD3
 
CyCD22
 TCRα/β
 
 
 TCRγ/δ
 TCRγ/δ
 
1
 CD19
 CD2
 CD13
 
CD10
 CD5
 CD33
 
CD20
 CD8
 CDw65
 
 
 CD10
 
 
0.5
 TdT
 TdT
 CD14
 
CD24
 CD24
 CD15
 
 
 
 CD64
 
 
 
 CD117
 
注：系和淋系（T、B中任一系）各积2分以上便可确诊
4、慢性髓细胞白血病（CML）与慢性粒细胞白血病（CGL）分型
CML（Chronic myeloid leukemia）已作为慢性髓细胞白血病的简称。CGL为CML主要类型，约占95%，可检出特异Ph染色体或bcr /abl融合基因（Ph+/bcr+），或只检出bcr/abl融合基因而Ph染色体阴性（Ph-/ bcr +) 。CGL分为慢性期、加速期和急变期，细胞学诊断依据：①慢性期为外周血原始细胞＜5%-10%，骨髓原始细胞10%；②加速期为外周血和（或）骨髓原始细胞＞10%，同时（或）外周血嗜碱性粒细胞＞20%；③急变期为外周血原始细胞＋早幼粒细胞＞30%或骨髓原始细胞＋早幼粒细胞＞50%或骨髓原始细胞＞20%或＞30%L（外周血＞20%）。FAB把有上述异常者称为典型CGL。约5%病例为Ph染色体阴性或bcr阴性，临床和血液细胞学与典型CGL可有若干差异，这种CGL称为不典型慢粒（aCML）。我国将CML分为5型：①典型慢粒（CGL或CGL-CP）；②不典型慢粒（aCML或a-CML）；③幼儿型慢粒（Ch-CML）；④慢性中性粒细胞白血病（CNL）；⑤慢性粒单核细胞白血病 （CMML）。除典型CGL外，aCML、Ch-CML、CNL和CMML均为Ph-/bcr-，故也称这4型为P h染色体或bcr基因阴性疾病。此外WHO 将CGL和CNL归属MPD，将CMML、aCML、Ch-CML归属骨髓增生异常/MID。最近WHO认为：将CMML外周血WBC＞13×109/L者列为MPD（CGL）。
5、慢性B与T和NK淋巴细胞白血病（B-CLL和T-CLL）分型
近10年对慢性淋巴细胞白血病（CLL）/淋巴瘤的成熟T、B细胞形态有了较深认识。FAB的B-CLL、T-CLL和NK细胞白血病形态学及诊断要点如下。
（1）B-CLL
<1>CLL：外周血淋巴细胞持续＞10×109/L，5-10×109/L之间（成年患者）需细胞免疫证明为克隆性B细胞。典型CLL＞90%为小淋巴细胞，胞体约＜2个红细胞，不见核仁，染色质致密块状，胞核形态规则。骨髓淋巴细胞浸润性增多。细胞免疫化学染色为细胞表面免疫球蛋白（SmIg）弱阳性，M玫瑰花结和CD5阳性强，CD19/CD20/CD24阳性，CD10、CD25、CD38和胞浆免疫球蛋白（Cyig）阴性。
<2>CLL混合细胞型：有3种细胞。
①小淋巴细胞，形态特点同上；
②大淋巴细胞，胞体约＞2个红细胞，胞核可有变异（不规则）性大小不一，染色质块状，有不明显或小的核仁，胞浆可较多；
③多形态幼淋巴细胞，胞体约＞2个红细胞，可见变异性大小胞核，核染质块状，有明显而突出的位于胞核中央的核仁，核浆比例不定。
CLL混合细胞型按形态及比例又分2型：
①小淋巴和幼淋细胞（＞10%-＜55%）型（伴幼淋巴细胞的CLL，简称CLL/PL；
②伴少量幼淋（＜10%）的大小淋巴细胞（多形态淋巴细胞）型。
我国形态学诊断分型的B-CLL有所不同：
①B-CLL-典型小淋巴细胞型（B-CLL-TSL）：WBC多＞50×109/L，小淋巴细胞≥80%，骨髓淋巴细胞多＞40%；
②B-CLL-不典型大淋巴细胞型（B-CLL-ATLL）：一般脾不肿大，WBC：10-30×109/L，大淋巴细胞＞80%，骨髓大淋巴细胞多＞40%；
③B-CLL-混合型（B-CLL-MC）：又分大/小淋巴混合型（LL/SL-MC）：外周血大淋巴细胞＞10%，小淋巴细胞＜90%；CLL/PLL混合型（CLL/PLL-MC）：PLL占10%-50%。（注：PLL应为幼淋细胞，CLL/PL比CLL/PLL表达确切）。 
<3>幼淋巴细胞白血病（PLL）：B细胞型约占PLL的80%，多见50岁以上男性，孤立性脾肿大，WBC明显增高，幼淋细胞增多（＞55%），胞体较大（约14-22μm），胞核可不规则，有明显或突出的小泡状核仁，多1个，但染色质浓集，尤其在核膜周围，核浆比例低。细胞免疫化学特点为SmIg强阳性和CD25、CD38和M玫瑰花结阴性。
<4>多毛细胞白血病（HCL）：一般所述HCL为普通型（又称I型），常见，多见40岁以上，男性明显多于女性。通常起病隐袭，慢性孤立性脾肿大。全血细胞减少，且常见单核和中性粒细胞减少。外周血和骨髓多毛细胞较淋巴细胞大，核浆比例低，常有纤细的不规则突起。胞核圆形卵圆形或肾形，多无核仁或单个小核仁。细胞免疫化学和细胞化学染色特点为SmIg强阳性和CD25阳性，ACP阳性并不被酒石酸抑制。此型用干扰素有效。
<5>HCL变异型：又称HCL-II型，临床经过与I型一样，常有孤立性脾肿大，但无性别和年龄差别。外周血多毛细胞兼有HCL-I型和PLL之形态特点，胞浆呈短绒毛突起外，也可见宽大皱折，胞浆嗜碱性，有明显核仁，核浆比例较高。WBC常＞50×109/L，亦无单核细胞和中性粒细胞减少。CD25阴性，ACP可阴性。用干扰素无效。
<6>伴外周血绒毛细胞的脾性淋巴瘤（SLVL）约一半侵犯骨髓，WBC常＞10×109/L，其中多为淋巴细胞，并有短而局限于一侧胞浆的绒毛，核浆比例高，有一明显小核仁。还可见与瘤细胞源于同一克隆的浆细胞。细胞免疫化学染色特点为SmIg阳性，CD25极少阳性，CD5、CD10和M玫瑰花结阴性。ACP阳性并被酒石酸抑制。
<7>非霍金病淋巴瘤白血病期：诊断基本条件为骨髓和淋巴结活检异常，外周血异常淋巴细胞＞5×109/L。按形态等特点又分以下几型：
① 滤泡淋巴瘤细胞性白血病期：较常见， WBC高，可高达200×109/L。白血性瘤细胞为核浆比高的胞核有切迹或裂隙，可比淋巴细胞小，为1-2个红细胞大小，常仅在核凹陷处见狭窄胞浆。核染质均匀粗糙，无核仁或1-2个不明显。细胞免疫化学特点为SmIg强阳性，M玫瑰花结阳性率低，CD5和CD25阴性。
②中间细胞型：白血性瘤细胞在外周血和骨髓中为中等大小，核染色质浓集，核仁不明显，胞核轻度不规则呈肾形或切迹。大细胞核浆比高且不见明显核仁：少数病例瘤细胞为混合型。细胞免疫化学特点为SmIg中等强阳性、CD5阳性，CD19/CD20/CD24阳性，FMC7/CD22阳性，CyIg、CD38和CD25阴性。
③淋巴浆细胞型：包括华氏巨球蛋白血症和SLVL。SLVL血清IgG或IgM＜20g·L-1，WBC通常＞10×10 9/L。而华氏巨球蛋白血症M蛋白＞20g·L-1，20g·L-1，WBC＜10×109/L，出现大小混合淋巴细胞。胞核有的偏位，胞浆嗜碱性及多形态，受累的骨髓为胞核成熟形态不同的混合异常细胞，染色质部分致密。嗜碱性粒细胞可增多，浆细胞和肥大细胞增多比例相称也是形态学特点之一。
<8>浆细胞白血病：有时类似AL表现，分原发和继发性。形态学有2种类型：小浆细胞和胞浆嗜碱性淋巴样浆细胞；原始细胞样浆细胞。细胞免疫化学染色特点为CD38和CyIg阳性，CD25、CD5、CD19/CD20/CD24和SmIg阴性。细胞学诊断①恶性浆细胞病，②外周血浆细胞＞20%或＞2×109/L。 
（2）T-CLL
<1>T-CLL形态：有4种形态：
①大颗粒淋巴细胞（LGL）：以丰富胞浆和嗜天青颗粒为形态特点；
②幼淋巴细胞：以明显或突出的核仁和胞浆嗜碱性无颗粒为特征；
③多形性多核叶细胞；
④小的和大的脑回核细胞。
<2>T-CLL分型：分为4型。
①T-CLL：持续3分钟以上原因不明的淋巴细胞克隆性增多，随淋巴细胞渐升和病情延长常伴中性粒细胞等减少。若T细胞增多（＞5×109/L）持续6分钟以上应怀疑本病，但WBC＞20×109/L少，淋巴细胞可达55%-95%，大多为LGL，核浆比例低，在丰富蓝色胞浆中含数颗清晰或较粗的嗜天青颗粒，有时酷似胞浆染污的细胞。胞核圆形卵圆形，核染质致密，罕见核仁。骨髓不同程度受累，早期病变轻微，晚期淋巴细胞在50%以上。细胞化学和细胞免疫化学特点为ACP和β萄葡醛酸苷酶强阳性，酸性非特异性酯酶（ANAE）阴性或弱阳性，CD3和CD8阳性，CD4和CD5阴性。
WHO分型的T-CLL增加了大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL），认为FAB的T-CLL为T-PLL 的小淋巴细胞变异型和LGL型。我国慢性T系白血病分型中，又将LGLL分为T-LGLL（外周血淋巴细胞＞5×109/L，LGL＞50%）和NK-LGLL。NK细胞白血病有2种。一种为真性 NK细胞（TrueNK cell）白血病，CyCD3、αβ和γδ受体以及TCR基因重排均为阴性，CD56阳性，为侵袭性NK细胞白血病或隐匿性（Indolent）LGLL；另一种为T细胞中带有NK抗原阳性，mCD3阳性，或受体阳性，TCR基因重排阳性，CD56阳性，为侵袭性Ⅱ型NK细胞白血病，若CD57阳性显著强于CD56阳性则为隐匿性LGLL。LGLL的临床特点：相关感染为39%，类风湿关节炎为28%，脾肿大为50%，肝肿大为23%，淋巴结肿大为1%，皮肤浸润为0%，骨髓浸润为88%。NK细胞白血病在病情中可转化为急性白血病。
②T-PLL：约占PLL的20%，WBC增高显著（多＞100×l09/L）。幼淋细胞异形性明显，部分胞核不规则，胞浆强嗜碱性和高核浆比例。常脾肿大伴淋巴结肿大和皮肤损害及严重的 浆膜腔积液，与B-PLL不同。细胞化学和细胞免疫化学染色特点为ANAE阳性，CD7和CD4阳性，M玫瑰花结阳性，CD8和TdT阴性。
③成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）：一般以淋巴结肿大伴外周血淋巴细胞异常、高钙血症、骨质破坏、皮肤损害和骨髓受累为特征。HTLV-I抗体阳性是诊断的必要条件。按临床和瘤细胞浸润程度，分急性型（最常见，WBC高，高钙血症，生存期＜la），慢性型（WBC增高不明显，异常淋巴细胞较少，骨髓常正常，生存期＞la），隐袭型（无特征性症状，WBC正常且异常T细胞少，用适当的HTLV-I探针方法可证实T细胞克隆性增生）。
ATLL早期无Hb和血小板降低或稍低，随疾病发展WBC升高，淋巴细胞增多，出现大小不一（大者＞14μm）多少不等（10%-80%）多形性多核叶细胞，最具特征为胞核呈三 叶草、花瓣样、菊花样、扭曲状和手套状，无核仁或有小核仁，胞浆较少嗜碱性无颗粒。骨髓变化较一般白血病轻，出现异常淋巴细胞为主要特征，但其百分数比血象低。细胞化学为ACP、ANAE、β萄葡醛酸苷酶和PAS阳性。细胞免疫化学染色为T细胞特性，较特异有CD4阳性，CD8阴性，CD2和CD3阳性。此外CD7、CDla、TdT阴性。
④Sezary综合征：外周血和骨髓出现脑回核细胞，大细胞比单核细胞大，核有脑回状折曲，核浆比高，胞浆嗜碱性。细胞免疫为CD2、CD3、CD4和CD5阳性，M玫瑰花结阳性，CD8阴性，CD7、CD5和TdT阴性。
 
（责任编辑：labweb）