神奇，小小血涂片竟能看出新生儿溶血病！

作者 | 徐奕胜单位 | 赣南医学院第二附属医院【前言】新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn，HDN）指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血（iso-immunehemolytic disease）。在已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见。有报道我国ABO溶血病占新生儿溶血病的85.3%，Rh溶血病占14.6%，MN（少见血型）溶血病占0.1%。[1]之前，自己一直以为新生儿溶血病是输血科配血型才会发现，但最近却意外得知血涂片也能发现新生儿溶血病，究竟是怎么一回事呢？且听我细细道来～【案例经过】患儿，女，1天，临床诊断：新生儿病理性黄疸，血常规结果如图1所示，WBC 23.2×109/L，中性粒细胞比率73.6%，淋巴细胞比率17.9%，单核细胞比率5.9%，嗜酸性粒细胞比率2.0%，嗜碱性粒细胞比率0.6%，RBC 4.61×1012/L，HGB 174g/L，MCV 114.4fL，PLT 355×109/L。（图1）临床开出血涂片检查，自己镜检分类：中性中幼粒细胞1%，中性分叶核粒细胞80%，淋巴细胞12%，单核细胞6%，嗜酸性粒细胞2%，有核红细胞（9/100），部分中性粒细胞科里稍多。分类后将片子交于指导老师批改，在浏览几个视野后，告诉自己：该患儿不排除HDN，可追踪下该患儿及母亲血型结果。听完，顿时感觉惊讶：什么什么，血涂片还能看出新生儿溶血病？这么神奇的嘛？按照老师的吩咐，查阅下该患儿相关报告，果然如老师所言。【实验室检查】查询母亲妊娠时血型，如图2所示，O型Rh阳性。（图2）接着查找患儿血型，如图3所示，B型Rh阳性。（图3）G6PD结果正常，如图4。（图4）弓形虫抗体、风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体：正常，如图5。（图5）新生儿溶血病3项：直接抗人球蛋白试验（DAT）、游离抗体测定（IAT）、抗体放散试验（IS）均为阳性（+），不规则抗体阴性，如图6。（图6）母亲O型，患儿B型，这不正是教科书上的ABO血型不合溶血病，由于A或B型母亲的天然抗-A或抗-B主要为不能通过胎盘的IgM抗体，而存在于O型母亲中的ABO抗体以IgG为主。因此，ABO血型不合溶血病主要见于O型母亲、A或B型胎儿，由于母体的IgG抗-A或抗-B经过胎盘进入胎儿血液循环破坏胎儿红细胞所引起。[2]ABO溶血病可发在第一胎，分娩次数越多，发病率越高，且一次比一次严重。另外，由于食物、革兰阴性菌、肠道寄生虫、疫苗等也具有A或B血型物质，持续的免疫刺激可使机体产生IgG抗-A或抗-B，怀孕后这类抗体通过胎盘进入胎儿体内也可引起溶血。由于A和B抗原也存在于红细胞外的许多组织中，通过胎盘的抗-A或抗-B仅少量与红细胞结合，其余都被其他组织和血浆中的可溶性A和B血型物质所中和和吸收，故母婴ABO血型不合很常见，但发病者仅占少数。另外，根据实验室新生儿溶血病3项阳性，再参照三项试验对新生儿溶血病的诊断[2]，如图7，确定患儿为HDN应该不难。（图7）实验室支持HDN的诊断，那么临床特征是否也符合呢，继续追踪患儿的电子病历。【病例特点】患者，女，1天，因“皮肤黄染”入院。主要表现：患儿生后4+无明显诱因下出现皮肤黄染，发现即为颜面部，逐渐加深，无发热、寒战，无气促、发绀，无进行性面色苍白，拟“新生儿病理性黄染”转入我科。家族史：患儿系第三胎第2产。查体：体温：36.3℃，脉搏136次/分，血压69/38mmHg。腹软不胀，肝脾不大。根据实验室检查G6PD正常，新生儿溶血病3项阳性，生化结果：总胆红素147.0umol/L，间接胆红素124.2umol/L，补充诊断：新生儿ABO溶血病。看完患儿的病程记录，临床也支持HDN，那到底HDN有什么临床表现，该如何诊断呢？【临床表现】新生儿溶血病症状轻重与溶血程度基本一致，多数ABO溶血病患儿除黄疸外，无其他明显异常。Rh溶血病症状较重，严重者甚至死胎。（1）黄疸。多数ABO溶血病在第2～3天出现，血清胆红素以未结合型为主（也即是间接胆红素），但如溶血严重，造成胆汁淤积，结合胆红素也可升高。（2）贫血。程度不一，重症Rh溶血后，生后即可有严重贫血或伴有心力衰竭。部分患儿因其抗体持续存在，也可生后3～6周发生晚期贫血。（3）肝脾大。Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病患儿则不明显。【诊断标准】分为产前诊断和生后诊断，本案例患儿为生后确诊HDN，故在此讲解生后诊断。（1）溶血的诊断。新生儿娩出后黄疸出现早、且进行性加重，有母子血型不合，改良Coombs和抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。其他诊断溶血的辅助检查有：血涂片检查球形红细胞、有核红细胞、呼出气一氧化碳（ETCO）或血液中碳氧血红蛋白（COHb）水平等。（2）胆红素脑病的辅助诊断。包括头颅MRI扫描和脑干听觉诱发电位。【鉴别诊断】1、先天性肾病。有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，但无病理性黄疸和肝脾大。2、新生儿贫血。双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起新生儿贫血，但无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。3、生理性黄疸。ABO溶血病可仅表现为黄疸，易与生理性黄疸混淆，血型不合及溶血试验可鉴别。【结论】综上所述，患儿出生后HGB 174g/L（参考范围180～190g/L），肝脾不大，黄疸（总胆红素147.0umol/L，间接胆红素124.2umol/L）明显，与临床表现相符合。根据诊断标准，患儿与母亲血型不合，溶血病检查3项（直接抗人球蛋白试验（DAT）、游离抗体测定（IAT）、抗体放散试验（IS））均为阳性。故可确诊患儿为HDN。【细胞形态特点】虽然诊断了患儿的疾病，但作为形态学习人员，肯定需要了解为何老师可通过一张血涂片就能判断是不是HDN呢？老师的解释是：患儿年龄小于3天，血红蛋白降低，红细胞大小不一，球形红细胞易见（个子小，染色深，大于5%），黄疸。需注意的是，血涂片镜检球形红细胞需在片子尾部（海岸线），而不是体尾交界处。下面看一下尾部的球形红细胞，如图8、9。（图8，高倍镜）（图9，低倍镜）【案例分析】（1）本案例患儿HGB 174g/L，比参考范围稍微低一点点，也就是说不是很典型，但这并不妨碍我们对HDN的怀疑，特别是在片子尾部发现球形红细胞。血液中的球形红细胞呈正圆形似乒乓球样，个子小，染色深，因推片力的作用，球形红常滚到片尾处分布居多。正常人血中有少量的球形红细胞（小于3%，为衰老的红细胞呈球状），如果球形红细胞增多，则可能患有溶血性疾病，如新生儿溶血病（HDN）最多见，其次是自身免疫性溶血性贫血和遗传性球形红细胞增多症等。（2）形态检验人员在初期可通过发现血涂片易见球红细胞，再结合患儿相关报告（总胆红素、直接抗人球蛋白试验、游离抗体测定、抗体放散试验）及临床症状进行综合分析判断是否为HDN，再经过不断的镜检经验沉淀后，相信可像指导老师一样初步浏览几个视野后便可做出准确判断。（3）重视形态学的镜检，有时一张小小的血涂片也可以看出诸多信息，有时一张片子不仅包含了三系的疾病，还可能暗藏着其它的病原学证据，这些都是需要我们形态学人员深挖出来的“黄金”。【心得体会】通过此次血涂片红细胞形态学检查怀疑HDN，接着再结合临床症状及相关检查，最终确定HDN，说明在实际工作中，我们可通过血涂片的形态学检查可简单、快速得筛选新生儿ABO溶血病。【致谢】感谢广东省中山市博爱医院黄道连老师对本人的指导及教学！【参考文献】[1]王卫平,孙锟,常立文.儿科学第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:116-121[2]胡丽华,临床输血学检验技术[M].北京.人民卫生出版社,2015:145-147END
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