“红皮病”背后的故事

作者 | 王恝歆1，匡欣薇2单位 | 中南大学湘雅医院：1.检验科；2.皮肤科前  言红皮病也叫剥脱性皮炎，是一种累及全身或90%以上体表面积，以弥漫性红斑、不同程度脱屑为主要表现的严重皮肤病[1]。因红皮病不是一个特定的疾病，而是许多疾病的临床表现，临床上诊断红皮病容易，但确定其病因较为困难。红皮病可继发于其他皮肤病、药物反应和恶性肿瘤等，不明原因的属于特发性红皮病。该案例患者最初血常规检查，镜检发现少部分形态异常的淋巴细胞，结合细胞特点，怀疑是为Sézary细胞，即一种淋巴瘤细胞。经过检验科与临床多次积极沟通，给临床提出建议，进一步完善了实验室检查和组织病理检查，结合患者病史、临床体征，最终诊断为药物性皮炎（红皮型）。通过及时的诊断，合理的治疗，为患者缓解了病情。案例经过患者女，54岁，因“全身红斑、脱屑、渗出3年，发热4天”入院。住院期间实验室检查炎性指标：PCT
0.57ng/ml,CRP138.0mg/L,血沉65mm/h。微生物检查：血培养：金黄色葡萄球菌；创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌，无乳链球菌。血常规：WBC
28.5×109/L,中性粒细胞计数19.9
x109/L,单核细胞比21.5%，人工镜检发现异常淋巴细胞比值升高，外周血T细胞流式细胞计数显示CD4-CD8-双阴T细胞亚群比值显著升高94.24%。进一步完善皮肤及淋巴结病理检查，骨髓细胞形态学，骨髓流式细胞学、外周血淋巴细胞TCR等检查，最终诊断为药物性皮炎（红皮病型）    案例分析检验角度患者首次血常规检查时，我们发现了少部分形态异常的淋巴细胞，细胞呈圆形、椭圆形，染色质略粗，核内结构呈脑回状，核仁未见。翻阅图谱发现有点像Sézary细胞，即一种淋巴瘤细胞。图1 血常规图2 血涂片细胞形态（x100）图3 血涂片细胞形态（x1000）为了证实我们的想法，当时为患者加做了T细胞流式细胞计数图4 流式细胞术检验报告单
 T细胞流式细胞计数结果显示：CD4-CD8-双阴T细胞比值显著升高。（T淋巴细胞）CD3+：94.24%，（Th细胞）CD3+CD4+：4.07%，（Ts细胞）CD3+CD8+:
1.57%，（Th/Ts）CD3+CD4+/CD3+CD8+:
2.6。Sézary综合征的特征之一是CD4+
T细胞数目增多，导致CD4
+ T/CD8+
T比值大于10。该病例Sézary综合征诊断依据不足，结合患者病史，曾有过严重的细菌感染史，细菌外毒素可导致骨髓外周血克隆性双阴T细胞显著增高，此外还可见于病毒感染后的淋巴增值性疾病或淋巴瘤。患者有多处淋巴结肿大，肿瘤性疾病不能排除。与临床沟通，血常规发现异常淋巴细胞，T细胞流式细胞计数发现克隆性双阴T细胞显著增高，建议患者完善皮肤及淋巴结病理检查，骨髓细胞学，骨髓流式细胞学、外周血淋巴细胞TCR等检查。进一步检查，外周血涂片：白细胞分布增高，分类异形淋巴细胞增高，成熟红细胞大小不一，血小板成堆分布，未见寄生虫。骨髓形态学：骨髓增生活跃，粒系分叶核增高，可见个别幼淋，巨核细胞未见，血小板成堆分布。TCR：TCRAD基因（-）TCRB基因（-）。右侧腰部红斑处病检：“亚急性皮炎”病理改变，诊断请结合临床，建议排除药物引起可能。腹部红斑皮肤病检：角化不全，Munro微脓肿形成，银屑病样增生，真皮浅层血管扩张，管周中等密度淋巴组织细胞及较多中性粒细胞浸润。淋巴组织活检（腹股沟淋巴结）：送检淋巴结结构存在，副皮质区增宽，淋巴窦扩张，结合病史，倾向皮病性淋巴结炎。图5 骨髓及外周血涂片检查结合患者病史、体查和病检结果，药物性皮炎（红皮病型）可能性大。经过抗感染及对症支持治疗，病情好转，皮肤发红有多年历史，并无皮疹溃疡肿块等，考虑严重感染后的双阴T细胞增高可能性大，一般6-8周后会自然消退，可以继续追踪随访。临床角度红皮病典型的表现为全身皮肤弥漫性的潮红、浸润、肿胀、脱屑、皮肤受累面积达整个皮肤的90%以上，广泛的红斑浸润伴有糠秕状脱屑。粘膜症状明显，表现为口腔溃疡、疼痛、尿道、肛周糜烂，可出现毛发脱落，指甲萎缩、浑浊、凹陷等，可有不同程度的淋巴结肿大，以腹股沟和腋下淋巴结受累机会最多，颈部次之。可出现肝脾肿大、体温升高，常在38-39℃之间。该患者皮肤红斑、脱屑、湿疹反复发作，皮肤肥厚，有浸润感，且检验科电话沟通回报外周血涂片可见异常淋巴细胞，疑似Sézary细胞，建议完善病检等检查排除肿瘤可能，取后背肥厚性红斑行病检后提示：符合“亚急性皮炎”病理改变，需进一步排除药物引起可能。该患者发热前于当地医院予以多种口服及外用药物、“火疗”等多种治疗方法，结合患者病史、体征及病检结果，考虑红皮病诊断明确，其原因考虑为药物性皮炎可能性大。患者外周血可见个别幼稚淋巴细胞，TBNK结果提示CD4-CD8-T细胞含量明显增高，考虑严重感染、自身免疫系统疾病、恶性肿瘤均可出现[2-4]，经抗感染等治疗后，患者皮疹、感染较前明显好转，骨穿结果无特异性，骨髓FISH监测：TCRAD基因（-），TCRB基因（-），腹股沟淋巴结活检：倾向皮病性淋巴结炎。目前考虑严重感染中毒症状所致，患者需治疗6-8周后复诊，追踪TBNK等检查结果。患者发热反复，皮肤有渗出，黄白色脓性分泌物，结合进一步检查，白细胞、中性粒细胞、血沉、PCT、CRP高，血培养：金黄色葡萄球菌，创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌，无乳链球菌，考虑皮肤软组织感染，脓毒症。予以抗感染、补液、调节免疫等对症支持治疗后。患者无发热，手足糜烂面较前明显好转，未见明显分泌物，面部、四肢肿胀较前好转出院。知识拓展Sézary综合征（Sézary
Syndrome,SS）是指红皮病、广泛淋巴结病及皮肤、淋巴结和外周血出现克隆关联的脑形核肿瘤性T细胞（Sézary
cells）三联征。该病好发于中老年男性，临床表现为全身皮肤潮红、脱屑、瘙痒剧烈，伴多处浅表淋巴结肿大，因缺乏特异性，常误诊为银屑病、湿疹、表皮剥脱性皮炎、红斑狼疮等［6］。外周血出现白细胞、淋巴细胞显著升高和Sézary细胞，是进一步的诊断线索。国际皮肤淋巴细胞瘤协会(ISCL)［5］和EORTC［6］对SS的诊断建议包括：红皮病基础上，①Sézary细胞计数＞1000/μL;②CD4/CD8≥10;③异常表达的全T细胞抗原;④通过Southern杂交印迹或PCR法检测到单克隆T细胞增生(TCR重排阳性)；⑤出现CD4+CD7-或CD4+CD26-细胞。皮肤组织病理易于鉴别SS与炎症性红皮病。药物性皮炎是指药物以各种途径进入机体后，引起的以皮肤、粘膜损害为主的变态反应，严重者还会引起内脏的损害，常称之为药疹。不同药物引起的药疹各不相同，同一药物在不同患者身上引起的药疹也不尽相同。按病情严重程度可分为一般药疹、重症药疹。重症药疹包括重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹三种。剥脱性皮炎型药疹的诊断主要依据用药史和临床特征，仔细询问患者既往药物过敏史、近期用药情况及其与皮疹发生的间隔时间。药物初次使用几天内可出现皮疹，潜伏期也可至数周或数月。案例总结红皮病的病因十分复杂，积极寻找病因，对患者的治疗和预后非常重要。该患者红斑、脱屑反复发作，就诊当地医院，诊断“红皮病”，考虑湿疹可能性大，治疗效果一般。我们在该患者入院后的第一次血常规检测时，发现了散点图的异常，通过镜检发现一部分异常淋巴细胞，体积中等，染色质略粗，部分呈脑回状，核仁未见，疑似Sézary细胞，查看病史资料怀疑患者可能是Sézary综合征导致的红皮病，为了证实我们的推测，当时为患者加做了T细胞流式细胞计数，结果显示是CD4-CD8-双阴T细胞亚群比值升高。虽然诊断Sézary综合征证据不足，但我们还是积极联系临床，告知外周血镜检和流式结果，建议其完善皮肤和淋巴结病检及骨髓等检查，帮助患者排查原因。查阅相关文献关于患者双阴性T细胞升高的原因和临床开展了积极讨论，临床对于我们认真负责的态度表示非常肯定，表扬检验科想临床所想，不仅提前为患者做了流式细胞检测，也为临床的鉴别诊断提供了有效依据。这个病例提示，红皮病患者，治疗过程中应合理用药，避免使用易过敏药物加重病情，并长期随访，定期行系统性检查及多次多部位组织病理学检查，可以做到早期诊断，早期治疗。专家点评中南大学湘雅医院检验科 梁湘辉本案例为本科室检验医师所参与的一个真实案例。从一例红皮病患者的外周血常规检验时触犯了复检规则，在其外周血涂片中发现了异常形态的淋巴细胞，结合患者病史、体查，考虑红皮病诊断明确，检验医师通过其形态分析高度疑似Sézary细胞。于是立即与皮肤科临床医师沟通，并及时加做了流式细胞术的淋巴细胞亚群分析。临床医师根据患者病情完善了骨髓细胞学，骨髓FISH，淋巴组织活检等相关检查，根据检查结果通过相关科室会诊，最终考虑感染所致。虽然该疾病最终诊断Sézary综合征证据不足，但这是检验与临床沟通的典型案例，针对检验结果有皮肤科医师、肿瘤科医师、检验医师参与的多次沟通，检验医师在其中的表现得到了临床医师的好评，彰显出了检验医师的专业技能、理论基础和丰富的临床知识。该案例的展示充分体现了实验室检查在临床诊断中的重要性，检验医师应该不断加强自身学习，主动与临床沟通，将检验信息更好转化为临床诊疗信息，运用于临床疾病的诊断与治疗。参考文献[1]
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