红细胞越多越好吗？小心真性红细胞增多症

作者 | 马庆峰单位 | 肥城市人民医院前  言真性红细胞增多症（PV）是一种起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤（MPN），以红系增生、体质性症状、血栓事件和对生存的影响为主要表现。JAK2基因突变为其主要启动性事件。案例经过案例一患者老年男性，发现脾大伴血细胞增多两年，因心脏不适来院就诊，血常规示红细胞、血红蛋白、红细胞比容增高。镜检可见红细胞堆积分布，未见幼稚细胞。铁蛋白正常。促红细胞生成素减低。肝功能正常。凝血检查：凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降低。案例二患者老年女性，因发现白细胞升高3年，双手掌心皮肤发红，有手足灼热感就诊。血常规示三系均升高。镜检可见红细胞堆积分布，未见幼稚细胞。促红细胞生成素正常，刚够参考范围。肝功能正常。凝血试验正常。案例分析案例一患者老年男性，彩超示脾大，血常规示血细胞增多。查体：神志清、精神可，体温、血压正常，心脏听诊未闻及明显异常。腹软，脾大，肋下5横指，无压痛无跳痛，双下肢无浮肿。初步诊断：血细胞增多查因。鉴别诊断：1.慢性骨髓增殖性肿瘤。大多数MPN具有编码胞质或受体酪氨酸激酶的基因异常，包括易位或点突变，导致异常酪氨酸激酶激活信号传导通路，使血细胞异常增殖。CML具有BCR-ABL1融合基因，其他类型均为BCR-ABL1融合基因阴性的MPN。位于9号染色体（9P24）JAK2基因突变，主要见于BCR-ABL1阴性的MPN，最常见的突变为JAK2V617F（第617位缬氨酸→苯丙氨酸）。JAK2V617突变见于几乎所有的PV及一半的PMF和ET的病例。需完善骨髓形态、活检、融合基因等检查，明确诊断。2.继发性血细胞增多。①继发性红细胞增多症。多见于慢性缺氧状态，如高原生活、先天性心脏病、慢阻肺等；影响EPO分泌增多的疾病，如肾囊肿等。②继发性血小板增多症。多见于慢性炎症、感染、肿瘤、部分贫血患者等。送检骨髓涂片形态：增生明显活跃，红系比例增高，成熟红细胞堆积分布。不除外骨髓增殖性肿瘤。流式细胞学：未检测到明显免疫表型改变。活检组织形态学考虑真性红细胞增多症（纤维化0级）。核型分析正常。BCR-ABL1(P210)融合基因阴性。JAK2基因V617F突变定量检测阳性。JAK2基因外显子12突变检测阴性。MPL基因突变检测阴性。CALR基因突变检测阴性。综合诊断为真性红细胞增多症。诊断明确，应用干扰素治疗，定期复查。案例二患者老年女性，查体神志清，精神可，体温、血压正常，双手掌心皮肤红紫色，浅表淋巴结未触及肿大。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。初步诊断：白细胞增多原因待查。患者白细胞升高3年，暂不考虑生理性、感染因素，应完善骨髓穿刺及活检检查。鉴别诊断：1.骨髓增殖性疾病。系一组克隆性造血干细胞疾病，表现为髓系细胞一系或多系增殖。临床表现为外周血一种或多种血细胞增多、肝脾大、出血倾向、血栓形成及髓外造血，进展缓慢但可发生急变、骨髓纤维化及无效造血，最后转变为急性白血病。骨髓各系造血细胞都可见显著增生。2.急性白血病。病人常以发热为早期表现，淋巴结常肿大，可有乏力、疲倦，后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血症状。3.类白血病反应。多见于严重感染、中毒、急性溶血、大出血、过敏性休克、恶性肿瘤、炎症等，类似白血病现象。多见粒细胞型，可见中性粒细胞胞浆中毒颗粒、空泡等，粒细胞左移，没有白血病细胞。送检骨髓涂片形态：增生明显活跃，红系比例增高，巨核细胞增多，成熟红细胞堆积分布。不除外骨髓增殖性肿瘤。活检组织形态学考虑真性红细胞增多症（纤维化0级）。核型分析正常。JAK2基因V617F突变定量检测阳性。JAK2基因外显子12突变检测阴性。MPL基因突变检测阴性。CALR基因突变检测阴性。综合诊断：真性红细胞增多症。诊断明确，应用羟基脲治疗，定期复查。两个月后复查血常规：案例总结2016年世界卫生组织（WHO）髓系肿瘤和急性白血病分类指南更新了PV的诊断标准，1.主要标准：①男性血红蛋白（Hb）>165g/L、女性Hb>160g/L，或男性红细胞比容（HCT）>49%、女性HCT>48%；或红细胞容量增加。②骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞。③检出JAK2V617F突变或12号外显子突变。2.次要标准：血清EPO水平低于正常参考值。PV诊断需符合3条主要标准或第1、2条主要标准和次要标准。WHO第5版分类MPN的初步诊断评估继续依赖于临床特征、分子诊断和骨髓活检的形态学评估。PV的诊断仍然使用此标准。JAK2V617F突变或12号外显子的突变几乎在99%的真性红细胞增多症患者中发现。V617突变在95%-97%的患者中，12号外显子突变在几乎剩余的患者中。但JAK2突变的存在难以鉴别PV、ET和PMF。此时，骨髓形态学的表现有助于鉴别。【参考文献】[1]血液病诊断及疗效标准/沈悌赵永强主编.4版.北京:人民卫生出版社,2018[2]临床检验诊断学图谱/王建中主编.北京:人民卫生出版社,2012[3]慢性髓系肿瘤诊断学/卢兴国主编.北京:人民卫生出版社,2013[4]血液病学/张之南郝玉书主编.2版.北京:人民卫生出版社,2011END
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