谷固醇血症

谷固醇血症

概 述

谷固醇血症(sitosterolemia)，通常被称为植物固醇血症或豆固醇血症(phytosterolemia)，是一种罕见的常染色体隐性遗传的脂质代谢异常疾病。过量植物固醇被吸收后，刺激巨噬细胞产生炎症因子，促进泡沫细胞和斑块的形成。患者通常会出现肌腱或皮下的多发性黄瘤、动脉粥样硬化、早发性冠心病和关节炎等。实验室检查可发现血浆植物固醇含量升高、溶血性贫血、巨大血小板和转氨酶升高。

病因和流行病学

谷固醇血症的致病基因为 ATP 结合盒(ATP binding cassette，ABC) 转录体家族的两个成员 ABCG5 和 ABCG8 的纯合突变或复杂杂合突变。这两个基因编码固醇的外转运体Sterolin-1 和 Sterolin-2 蛋白，两者主要位于肠道细胞的顶膜和胆管的小管膜，形成异源性二聚体后发挥调节固醇代谢(主要指植物固醇)。正常饮食中的胆固醇和甾醇，在肠道内通过固醇内转运子 NPC1L1 被吸收，而植物固醇可以在肠道和肝脏 ABCG5 和 ABCG8 的作用下，将植物固醇排入肠道及胆道系统。在肠道抑制植物固醇的吸收，在肝脏内促进植物固醇的排泄，从而保持血液内植物固醇的极低水平。但是当以上两个基因出现突变后，即出现植物固醇的过度吸收和排泄减少，引起植物固醇含量极度升高，可达正常值的50~200 倍。

谷固醇血症目前的发病率尚不明确，由于早年对本病认识不足，在 2008 年文献回顾显示，全球仅有不足 100 例的报道。但随着对本病认识增加，普遍认为其发病率可能被低估了。

临床表现

谷固醇血症的临床表现差异很大，有些患者终生无症状，而部分患者则在未成年阶段就死于继发于心血管意外。常见的临床症状包括：

1.  皮肤黄瘤   好发于伸肌肌腱附着点附近，例如跟腱、肘关节、膝关节等，皮肤损伤与黄瘤出现关系密切。皮肤黄瘤少见于儿童患者。

2.  动脉粥样硬化   患者出现动脉粥样硬化、冠心病的风险显著高于正常人。早发性冠心病可以作为本病的特点之一。

3.  血液系统改变   血液中植物固醇含量明显增加，导致细胞膜中固醇成分中植物固醇比例增高，红细胞、血小板等细胞膜功能异常，出现贫血和血小板减少，患者可出现乏力、面色苍白、皮肤出血等表现。

4. 其他   除上述症状，部分患者会出现关节痛、关节炎、脾大、转氨酶升高等。

辅助检查

1.  血液检查 多数患者存在明显的血液系统异常，也是大部分患者就医的原因，包括溶血性贫血、血小板减少。大部分患者的胆固醇水平升高，但亦有患者的血脂水平正常。植物固醇含量明显升高是本病的特征性表现，包括谷固醇、豆固醇、菜油固醇、双氢胆固醇等。目前还没有实验室能常规检测植物固醇含量，部分科研单位可采用高效液相层析或气相层析 – 质谱的方法进行测定。

2.  血细胞形态   血细胞形态检查可发现口型红细胞增多、巨大血小板和血小板减少三联征，这是本病的特征性表现。骨髓涂片同样可见到口型红细胞及巨大血小板，而巨核细胞的形态和数目基本正常。

3.  病理诊断  部分患者因皮肤黄瘤，有时会进行皮肤结节活检。皮下结节镜下表现为大量的组织细胞吞噬脂质成分，形成泡沫细胞。但病理改变并非谷固醇血症诊断所必须。

诊 断

谷固醇血症的诊断依赖于临床表现、高血清植物固醇水平以及 ABCG5 和 ABCG8 基因突变。临床表现：患者有长期无法解释的血小板减少与溶血性贫血，并且在外周血涂片检查中可发现巨大血小板与口形红细胞，就应考虑到植物固醇血症的可能。患者还常伴有脾肿大和皮肤黄瘤。父母多为近亲婚配。

血浆植物固醇水平明显升高为本病的关键实验室诊断指标。

鉴于多数单位无法测定植物固醇，且少数患者植物固醇水平升高不明显，因此通过检测 ABCG5 和 ABCG8 基因可以确定诊断。

鉴别诊断

谷固醇血症主要是与其他存在血小板减少和(或) 溶血性贫血的疾病相鉴别，比如EVANS 综合征、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、免疫性血小板减少性紫癜(ITP) 和骨髓增生异常综合征(MDS) 等。结合本病的临床特点、遗传方式以及特殊的血细胞形态， 诊断并不困难，关键是要想到谷固醇血症的可能性。

治 疗

本病的治疗目标是通过降低血浆中植物固醇含量，从而降低植物固醇增高引起的皮肤黄瘤、冠心病、贫血和血小板减少等靶器官损伤。

治疗的原则是严格的饮食控制，减少日常饮食中植物固醇和胆固醇的摄入。但是因为各种饮食中都不同程度地含有胆固醇或植物固醇，仅仅通过饮食控制，可以使植物固醇的含量下降 30％ ~40％。通常意义上来讲，对于心血管病患者的健康饮食，如橄榄油、蔬菜、小麦和坚果等，都富含植物固醇，应避免食用。海鱼和海带等海产品、巧克力以及谷物也都含有较高的植物固醇，应减少食用。患者可以使用精加工的大米来代替谷物摄入。

药物可以减少肠道对固醇类物质的吸收。固醇吸收抑制剂 – 依折麦布(ezetimibe)以及胆汁酸螯合剂 – 考来烯胺(cholestyramine) 是目前应用最广泛的两种药物。依折麦布可以结合肠道内的固醇转运蛋白 NPC1L1，有效地降低植物固醇的水平，从而成为目前的首选治疗药物。依折麦布每日 10mg 口服，具有良好的耐受性和安全性，可有效降低植物固醇的浓度(50％左右)，临床症状也随之减轻。目前对于未满 10 岁的儿童患者还缺少治疗经验，但也有在 2 岁小童中应用依折麦布的报道。胆汁酸螯合剂可以通过与胆汁酸螯合，阻断了胆汁酸在肠道的重吸收，从而阻断了胆汁酸的肝肠循环，可以有效地降低植物固醇的水平。但是考来烯胺的胃肠道副作用较大，限制了其使用。对于依折麦布治疗不满意的患者，可以联合使用考来烯胺。他汀类药物对降低植物固醇水平无效。

诊疗流程

作 者

北京协和医院血液科 张  炎  李  剑

参考文献

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上线时间

2019年11月