作者 | 白云1 李年应2单位 | 西安市第三医院检验科：1.检验科;2.神经内科前 言本案例患者既往诊断胃癌，行胃大部切除术及胆囊切除术，术后计划化疗6次，因恶心呕吐反应严重而终止。2022年4月患者因下地干活受凉后出现头痛、头闷伴恶心呕吐等症状先后两次就诊于当地医院，当地医院进行对症治疗后患者症状未见明显缓解。患者在当地两次住院，当地医院均只做了脑脊液常规及生化检测，未行脑脊液细胞学检查，在治疗方面，当地医院也仅仅是对症治疗，并未对疾病追根溯源、对因治疗。2022年5月患者为进一步住院治疗至我院，我院神经内科医生在患者入院后即为患者进行腰椎穿刺，进行脑脊液常规、生化、细胞学及其他相关检查，检验科在接到标本后第一时间处理，并在极短的时间内做出明确判断，对临床的诊断及治疗起到重要作用。案例经过患者男，68岁，因“头痛伴恶心，呕吐20余天”之主诉入院。现病史：家属代诉患者20余天前因下地干活受凉后出现头痛、头闷，头痛呈持续性，以前额及后枕部头痛为著，伴恶心、干呕、呕吐，感全身乏力不能下地，精神食欲差，无视物模糊，未测体温，无畏寒、咳嗽、咳痰、
流涕，无胡言乱语、吞咽呛咳，无肢体活动不灵、无胡言乱语、精神行为异常等症状。次日至当地某三甲医院心内科住院，测血压184/88mmHg，给予控制血压、改善心功能等治疗，症状未见明显缓解，后转入神经内科完善腰穿检查提示颅内压240mmH2O、脑脊液白细胞8×106/L，葡萄糖1.71mmol/L，氯化物、蛋白质含量正常，给予降颅压、改善循环、控制血压等对症治疗后症状稍缓解出院。2022年5月6日，患者头痛症状较前加重，伴恶心、干呕，遂再次至该院就诊，复查腰穿提示颅内压300mmH2O、脑脊液白细胞26×106/L，葡萄糖0.96mmol/L，氯化物、蛋白质含量正常，给予抗病毒、降颅压等治疗（具体不详），症状未见明显缓解。2022年5月10日，患者前往西安急诊科就诊，复查腰穿提示颅内压>330H2O、脑脊液白细胞10×106/L，葡萄糖2.0mmol/L，氯化物、蛋白质含量正常，给予更昔洛韦0.25g抗病毒、甘露醇降颅压、补液支持等治疗。2022年5月12日，患者为进一步住院诊治来我院，急诊以“中枢神经系统感染”收入住院。入院前检查既往史：高血压3年，最高180/90mmHg，平时服用氨氯地平贝那普利片12.5mgbid。6年前在当地医院诊断抑郁症，目前服用草酸艾司西酞普兰10mgqd，病情稳定。前列腺增生病史5年，目前服用坦索罗辛0.2mgqn。两年前在当地医院诊断胃癌，行胃大部切除术及胆囊切除术，术后化疗两次（原计划6次，因恶心呕吐不良反应严重而终止）。1.体格检查：体温36℃，脉搏61次/分，呼吸18次/分，血压95/67mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率61次/分，心率齐，未闻及明显杂音，腹软、腹部凹陷、无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。2.神经系统查体：意识清楚、语利，查体欠配合。定向力、记忆力、计算力、理解力不能配合。3.门诊检验检查（5.12西安某大型三甲医院）血常规：WBC
6×109/L↑，N%
77.9%↑ ；PCT
0.147
ng/mL；尿红细胞定性3+，尿白细胞定性1+，尿红细胞定量75.6/uL，尿白细胞定量96.4/uL；D二聚体1.04ng/L;钾2.74mmol/L，钠130.4mmol/L，氯93.7mmol/L。4.超声检查（5.12西安某大型三甲医院)心动过缓，主动脉硬化，主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低，主动脉瓣反流（少量）；肝胆胰脾及双肾超声未见异常。5.胸部CT(5.12西安某大型三甲医院)双肺散在数个小结节基本同前，建议随诊观察，右肺中叶及左肺下叶肺大泡同前。6.头颅MRI+MRA+MRV（5.10当地某三甲医院）多发腔梗，蛋白质脱髓鞘；脑干脱髓鞘改变，右侧优势静脉窦。颅脑MR增强：小脑幕及双侧顶枕部脑膜局限性略增厚并有所强化。7.住院后完善检验科相关检查脑脊液细胞学检查：2022年5月13日下午临床给患者行腰椎穿刺，送检了脑脊液常规、生化、细菌、真菌、抗酸杆菌、隐球菌等检查，同时送检了脑脊液细胞学检查。标本送至检验科后，工作人员立马上机检测、甩片染色、显微镜下进行观察。显微镜下可见大量散在或成堆分布的异常细胞类细胞大小不一、胞浆呈强嗜碱性、胞核大、核仁明显，结合患者胃癌病史，考虑中枢神经系统转移性肿瘤。考虑肿瘤脑膜转移。脑脊液细胞学检查报告出院诊断1.癌性脑膜炎2.颅内压增高（极高危）3.胃恶性肿瘤根治术后4.电解质紊乱5.低蛋白血症6.泌尿道感染7.前列腺增生8.高血压3级（极高危）9.抑郁状态临床案例分析该患者老年男性，急性病程，受凉后出现头痛、颈项部疼痛，伴恶心、呕吐，临床首先会考虑存在颅内感染合并颅内压增高。患者在当地医院先后完善两次腰穿检查，脑脊液压力在240~300mmH2O，均提示颅内高压，细胞数分别为8×106/L、26×106/L，脑脊液葡萄糖明显降低，蛋白量及氯化物均正常，未行脑脊液细胞学检查，仅给予抗病毒及降颅压等治疗，患者症状无改善，辗转前来西安就诊。值班当晚在接诊到患者时，初步印象患者整体状况很差、营养不良状态，查体时精神差、头痛烦躁、配合很差，典型的脑膜刺激征——颈项强直，颏胸距四横指。当看到当地医院所完善脑脊液化验，我发现两次脑脊液化验的特点都不太符合常规的病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、细菌性脑膜炎以及真菌性脑膜炎，当时就怀疑会不会是其他特殊的感染类型或是肿瘤呢？于是决定第二天复查腰穿，完善脑脊液常规、生化细胞学检查，结果脑脊液依旧提示细胞数正常，葡萄糖明显降低但蛋白及氯化物正常。上级医师在查看患者后进行了详细分析：对表现为头痛、脑神经麻痹及脑膜刺激征的中老年患者，特别是有肿瘤病史者应警惕脑膜癌病。该患者亚急性病程，神经系统症状进行性加重，主要表现为头痛、恶心、呕吐，支持脑膜受累的临床诊断。患者既往两年前胃癌手术病史，脑脊液压力明显升高，白细胞计数及蛋白正常，而葡萄糖减低，脑脊液特点倾向于脑膜癌病。入院给予患者甘露醇及甘油果糖脱水降颅压、氨酚羟考酮止痛对症处理后症状仍缓解不明显，患者高颅压、恶心、呕吐，随时有发生脑疝的风险，病情危重经不起等待。然而，该病的确诊需要脑脊液细胞学的结果支持，临床有时需要多次送检，因此我们紧急联系了检验科询问脑脊液细胞学，还未详细告知患者有恶性肿瘤既往史，就得到的电话回应：“找到了大量异型细胞，考虑肿瘤细胞”。自此，患者入院不到1天，便明确了诊断，也为后续的诊疗提供了方向。对于临床来说，脑脊液细胞学检查是脑膜癌病诊断的“金标准”，对早期诊断脑膜癌病有重要意义，这是影像学是无法替代的。对于有恶性肿瘤病史，出现原因不明的脑积水或颅脑症状，诊断尚不明确且抗感染治疗无效时，应想到脑膜癌病的可能。此外，中老年患者，无明显诱因出现头痛表现且一般止痛药不能缓解疼痛，体格检查脑膜刺激征阳性者，应高度怀疑虑脑膜癌病的可能，应积极行脑脊液细胞学检查，这时临床应与医学检验密切联系，告知其临床的初步判断，需要检验科工作人员
的“火眼金睛”找到肿瘤细胞以尽快明确诊断。患者为老年男性，2022年4月患者因下地干活受凉后出现头痛、头闷伴恶心呕吐等症状先后两次就诊于当地医院，当地医院进行对症治疗后患者症状未见明显缓解。为求进一步诊治患者至西安检查，于西京医院做完相关检查后至西安市第三医院住院治疗。入院当天，临床即对患者行腰椎穿刺，送检脑脊液标本至检验科做相关检查，包括脑脊液常规、生化、细菌、真菌、抗酸杆菌、隐球菌检查等等；常规计数正常，生化指标氯化物、糖偏低，细菌、真菌、抗酸杆菌、隐球菌均未检出。但是，检验科临检组工作人员很快便在该患者无色清亮、白细胞计数在正常参考区间的脑脊液标本中检出了大量肿瘤细胞，并且在第一时间将结果反馈给主管医生。检验案例分析本例患者脑脊液标本，无色清亮，WBC计数为5×106/L，单纯从看常规计数结果来看，我们可以认为这是一个正常的脑脊液，但是，在仪器数据界面右侧散点图出现了一些异常散点（红圈标注的区域），正常标本不应该在这些位置出现散点。查看实验室专用参数，数据显示该标本有核细胞总数为13×106/L，白细胞计数为5×106/L，其中HF-BF#为8×106/L，HF-BF%为160/100WBC。这些高荧光信号强度的散点以及其比例提示该标本中可能存在大量异常细胞。该患者入院后医生在第一时间送检了脑脊液细胞学标本，假设临床未送检，检验科有经验的工作人员在看到这样一个散点图及相关数据，也会主动加做细胞学，进一步与临床沟通，及时为临床诊疗提供有力支持。众所周知，检验科临检组工作繁杂琐碎，工作人员又是如何做到在一堆细胞学标本中迅速判断哪些标本可能有问题，需要尽快处理并将结果反馈给临床?这就既需要扎实的形态学功底，也需要掌握自动化仪器的检测原理、相关参数、图形、报警信息等，充分利用仪器提供给我们的相关信息使我们的工作高效快速、事半功倍。知识拓展01脑部肿瘤脑部肿瘤是指生长在颅腔的新生物，又称颅内肿瘤、脑癌，可起源于脑、脑膜、神经、血管及脑附件，或由身体的其他组织或脏器转移侵入颅内而形成，大都可产生颅内高压、头晕、头痛、恶心、呕吐及局灶性症状。需要与中枢神经系统感染性疾病、蛛网膜下腔出血、低颅压头痛等进行鉴别。脑转移性肿瘤的来源以支气管肺癌最常见，其中约40％发生脑转移，其次为乳腺癌约25％。其他肿瘤如胃癌、结肠癌、肾癌和黑色素瘤等均可发生脑转移，特别是黑色素瘤脑转移可达15％。02血细胞分析仪体液模式XN系列血细胞分析仪搭载了检测体液的BF模式，该通道使用特殊荧光染料进入细胞内，对核酸及细胞小器官进行染色。除了白细胞计数、细胞分类以外，还可检出异常细胞（间皮细胞和上皮由来的肿瘤细胞等异常细胞），散点图中高荧光信号区域的散点（HF-BF）提示标本中可能存在异常细胞，且散点的密集程度与异常细胞的数量成正比。案例总结该病例，患者因头痛伴恶心、呕吐前往当地医院诊治，结合患者胃癌病史（两年前行胃大部切除术，术后计划化疗6次，因恶心、呕吐等不良反应严重而中止），除了感染等还应考虑肿瘤脑膜转移的可能。患者在当地医院两次住院均只做了脑脊液常规、生化检测及其他检测，只是单纯对症治疗，实际上并未明确患者头痛、恶心、呕吐的原因。如果当地医院可开展脑脊液细胞学检查，定能明确病因，一来对症对因治疗，二可以避免患者前往外地就医增加患者的负担，来往就医路途的奔波以及各种费用对于患者来说均是压力及负担。在影像学检查未见明显异常，且脑脊液标本量较少从方法学上来讲较难进行病理诊断的情况下，该患者在本院能很快明确病因，一方面与临床医生的高度专业及对检验科的充分信任密不可分，另一方面也得益于检验科工作人员对专业理论知识、实践技能以及工作效率的不断追求。随着现代医学技术的发展与进步，中枢神经系统疾病的诊疗水平有了极大的提高，但脑脊液细胞学诊断仍然是不可替代的技术。脑脊液细胞学检查对中枢神经系统感染性疾病、脑膜癌、中枢神经系统白血病、淋巴瘤、脑血管病等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后评估等有着重要的价值。就该项技术而言，操作并不复杂、对于标本量少细胞数较少的标本而言细胞玻片离心法可以提高阳性率，该项检查收费也相对较低，有条件的医院均应开展，以造福更多患者。专家点评神经内科二病区主任 常明则脑脊液细胞学检查是脑膜癌诊断的金标准，对早期诊断脑膜癌有着极其重要的意义。当只发生脑实质转移而脑脊膜、蛛网膜下腔未受累时，脑脊液常规、生化、细胞学检查等变化可不明显；当脑脊膜受累时，上述指标可发生明显异常，脑脊液细胞学发现异常细胞可帮助临床快速明确诊断。该案例患者先后两次在当地医院住院诊治症状均未明显好转；患者为进一步治疗至我院，主管医生在患者入院后即为患者行腰椎穿刺，送检脑脊液常规、生化、细胞学及其他相关检查，检验科收到标本后在极短的时间内明确判断为肿瘤脑膜转移，这对我们临床的诊断及治疗起到极为重要作用。脑脊液细胞学检查也是其他中枢神经系统疾病诊断及鉴别诊断的重要依据，检验科在这方面为临床提供了强有力的支持。参考文献[1]
许绍强《脑脊液细胞学图谱及临床诊断思路》，人民卫生出版社，2021年3月[2] 栗秀初《实用脑脊液细胞学彩色图谱》，人民军医出版社，1989年6月[3]《中枢神经系统转移性肿瘤诊疗指南》END
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