D-二聚体实验室检测现状与规范化
随着D-二聚体在临床的广泛应用，D-二聚体检测的规范化和结果的可靠性引起临床医生的高度关注。2001年中华医学会呼吸病学分会发表《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》，2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组和中国医师协会心血管内科医师分会联合发表《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》，2013年”D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识组发表了《”D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识》，临床医生强烈要求实验室能提供满足临床需要的准确、可比的检测数据。由于缺乏检测指南和标准，国内学术组织发表的专家共识对于实验室检测的要求规定不够明确，临床实验室质量改进遇到较多困难。
一、D-二聚体检测现状与分析
NCCL分别对国内172家参加全国质评的实验室(使用193个检测系统)和59家实验室进行问卷调查与实物检测调查，对检测系统的种类和性能验证情况、室内质量控制与校准、检测结果的可比性、参考区间与临界值的设定、结果报告等信息进行收集和分析。
1．关于检测系统及其性能验证：
D-二聚体检测系统种类较多，以定量检测系统为主，占96.9%(187/193)；半定量和定性检测系统占3.1%(6/193)。该比例与2004年美国临床病理家学会(CAP)对1 506家实验室进行调查的结论十分接近(其定量检测系统的使用比例为97%)。
2．关于室内质控和校准：
开展室内质控是保证检测结果准确可靠的基本要求，调查数据显示，70.6%(132/187)的定量检测系统开展了室内质控。使用2个浓度水平质控物的检测系统居多，占74.2%(98/132)；使用1个浓度水平和3个浓度水平质控物的检测系统分别占22%(29/132)和3.8%(5/132)。
3．关于检测结果的可比性：
实物检测调查结果显示，不同系统间检测结果差异较大。在统一单位(FEU)和量纲(mg/L)后，不同系统3个浓度水平新鲜冰冻血浆检测结果的最大值分别为1.15、1.45和3.75，而最小值分别为0、0.01和0.20；按照检测系统分组进行统计，各组检测结果的中位数间最大相差5.4～6.7倍。2005年Spannagl等对400多家实验室的调查结果显示，20种检测系统对同一样本的检测结果的绝对值最大相差达15倍以上。
4．关于参考区间与临界值：
(1)参考区间：由于方法学及检测试剂抗体特异性的差异，不同检测系统的参考区间有差异，即使是相同检测系统，不同实验室所用参考区间的来源和数值也有不同。(2)临界值：设定合理的临界值对于肺栓塞(PE)和深静脉血栓形成(DVT)的排除诊断十分重要，NCCL对172家实验室的调查结果显示，使用具备VTE排除诊断功能试剂的110家实验室中仅有18家设定并向临床报告临界值(占16.4%)；18家实验室所用的临界值主要来源于厂商的试剂说明书；实验室也未依据年龄调整适用的临界值。2006年CAP对4 112家机构的调查结果显示，有2 430家机构使用D-二聚体检测作为VTE排除诊断的指标并向临床报告临界值(占59.1%)，其中1 322家机构报告的临界值来源于试剂厂商；2004年CAP对1 506家机构的调查结果显示，588家机构报告的临界值高于厂商推荐的临界值(占39.0%)，如未经合理的研究和评估可能导致假阴性结果的出现。
5．关于结果报告：
目前D-二聚体定量检测有D-二聚体单位(D-dimer unit，DDU)和纤维蛋白原当量单位(fibrinogen equivalent unit，FEU)两种单位，单位的量级有ng/ml、mg/ml、mg/L和μg/ml等。
二、实验室检测规范化的基本要求
(一)方法定位和检测系统的选择
1．检测方法的定位：
D-二聚体检测方法主要包括双抗体夹心定量检测方法(酶联免疫分析，ELISA)、微粒凝集定量和半定量检测方法、床旁检测(POCT)等。ELISA法检测D-二聚体的原理是双抗体免疫测定，其检测结果敏感性高且可靠(敏感度为95%～100%])，但检测速度慢(通常检测1份标本需要15～35 min)、手工操作影响因素多，该方法可作为评价其他常规检测方法的比对标准，主要用于确认其他常规方法结果的可靠性。
2．检测系统的选择：
D-二聚体的检测系统种类较多，已超过30多种，使用的单克隆抗体有20多种。多种检测系统应用于临床存在的突出问题是检测结果的可比性较差。
(二)检测系统的性能验证和校准
依照《医疗机构临床实验室管理办法》和CLSI指南文件H59与H57的要求，检测系统用于临床发报告前，应进行性能验证(包括精密度、线性和正确度验证等)和校准。
1．性能验证：
仪器使用过程中，每年应对仪器性能进行评审，评审不合格或结果有疑问时应通过检测再次验证其性能。
2．校准周期及校准实施条件(不限于以下内容)：
检测系统用于临床检测前；更新不同批号试剂后；室内质控结果显示趋势变化时；仪器关键部件更换或维修后(必要时)；临床反馈检测结果与症状/体征不相符(必要时)；至少半年1次。
(三)室内质量控制
推荐使用配套质控物，也可使用冰冻血浆，选用非配套质控物和冰冻血浆前应与配套质控物同步检测，以评价其适用性。至少使用2个浓度水平(正常和异常水平)的质控物。据实验室检测标本的数量确定质控物检测频率，检测当天至少1次。
(四)评价同一机构内部结果可比性与机构之间结果可比性
1．通过内部比对实验确认机构内部检测结果的可比性：
同一机构内使用多个检测系统时，宜尽可能选用相同的检测系统，检测系统间定期进行结果比对(至少半年1次)。
2．参加室间质量评价确认机构之间结果的可比性：
实验室应参加室间质量评价机构组织的室间质量评价活动，以保证实验室间检测结果的可比性。
(五)参考区间与临界值
1．参考区间：
是指某一指标在绝大多数健康个体(相对于该指标而言)中检测结果的分布范围，参考区间通常取95%的范围。当检测结果超出该范围时认为其是异常结果。参考区间建立的基本过程包括：(1)选择参考人群；(2)筛选参考个体；(3)形成参考样本组；(4)获得参考值；(5)得到参考分布、参考限和参考区间。
2．临界值：
是指具有医学决定意义的值，也称为cut-off值，主要用于疾病的诊断、排除诊断、分级、分类，或对预后作出估计。临界值的建立需要1组疑似患者，并以金标准作为对照通过受试者特征曲线(ROC曲线)等统计方法获得。
(六)结果报告
1．D-二聚体检测结果用于VTE排除诊断 ：(1)医生需要评估患者验前概率(PTP)决定是否可用D-二聚体检测作为排除VTE的指标：依据患者临床症状和体征，临床医生应通过标准化的临床评分规则(如Wells和Geneva评分规则)，以PTP确定患者发生VTE的可能性。(2)精密度、敏感度和阴性预测值的要求：使用D-二聚体检测进行VTE排除诊断时，临界值水平检测结果的日间精密度应≤7.5%，敏感度应≥97%，阴性预测值≥98%，阴性预测值95%可信区间的下限≥95%。
2．结果报告的特殊性：实验室宜使用试剂生产厂家推荐的报告单位，不能进行不同报告单位的转换。（参考文献：略）
（责任编辑：xgh）
