NK细胞淋巴瘤伴噬血细胞综合征一例

作者 | 陈明坤1,宋珊珊1,孙毓锴1,王学1,俞靖龙1, 唐古生2,陈燕1单位 | 海军军医大学第一附属医院：1.实验诊断科; 2.血液科1前  言NK细胞淋巴瘤(natural killer cell lymphoma and leukemia，NKL)包括侵袭性NK细胞淋巴瘤(ANKL)和结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤(ENKL)两种类型，好发于亚洲及美洲中部和南部，青壮年多见，病程进展快，疗效差，预后差。噬血细胞综合征（hemophagocytic
syndrome，HPS）是一种由多种因素诱发的过度免疫反应引起的严重的、危及生命的炎性反应，病情危重，预后差。另外，高度活化的巨噬细胞活化、增生、噬血细胞的能力增强，可吞噬宿主的血细胞，导致两系或三系减低，出现“噬血现象”。本文报道一例NK细胞淋巴瘤伴噬血细胞综合征的诊疗过程，以提高检验及临床对其认识。2案例经过患者，女，52岁，于2020年2月起无诱因出血，反复发热伴盗汗，每次持续2-3天，最高体温38.3℃。当地医院诊断为干燥综合征，口服硫酸羟氯喹片治疗。近20余天出现反复高热，最高体温波动在39-39.5℃，每次持续1-2天，伴有胸闷、气喘、腹胀、心率增快严重时脉搏110-120次/分，需吸氧支持。住院期间白细胞2.91×109/L，血小板76×109/L，红细胞4.14×1012/L，血红蛋白112g/L，示全血细胞轻度减少。骨髓检查：粒红比下降，单核细胞，吞噬细胞多见，并见噬血细胞。胸水常规细胞学结果：SYSMEX
XN系列仪器的体液模式见大量高荧光细胞，提示异常细胞。进一步完善血液系统相关检查，骨髓细胞形态学、骨髓流式细胞免疫荧光分析、淋巴瘤基因突变筛查，最终确诊为NK细胞淋巴瘤伴噬血细胞综合征。3临床案例分析患者骨髓增生活跃至减低，粒红比下降，部分淋巴细胞分化欠佳，可见少量组织细胞，可见噬血现象，血小板、巨核细胞及骨髓小粒较少。流式可以检出NK细胞占1.621%，其中CD7++CD56++CD16-NK细胞占有核细胞0.901%。胸部CT示双肺多发结节，PET-CT示右侧咽旁、两肺、脾、左肾、胃壁等处散在多发高代谢结节。行胸腔穿刺术，胸水流式见84.592%
CD7++CD56++CD16-NK细胞，免疫表型分子表达情况如下：CD3-CD56++CD16-CD7++CD5-CD8-CD4-CD2+TCRab-TCRγδ-CD25-CD57-CD94+，分泌型NK表型，考虑克隆性增生可能性大。4检验案例分析2020年10月9日患者至我院就诊，完善相关检查。血常规检查：白细胞1.75
×109/L，红细胞4.3×1012/L，血红蛋白116g/L，血小板75×109/L，示全血细胞减少；生化检查：铁蛋白6560μg/L，甘油三酯3.47mmol/L，纤维蛋白原1.66g/L，丙氨酸氨基转移酶221U/L，门冬氨酸氨基转移酶432U/L。骨髓检查：粒红比下降，单核细胞，吞噬细胞多见，并见噬血细胞。胸水常规细胞学结果：SYSMEX
XN系列仪器的体液模式见大量高荧光细胞（图1），提示异常细胞。胸水推片中可见75%淋巴瘤细胞，该类细胞体积大，直径可达15～40μm，核巨大，染色质疏松，呈网状,有的可见核仁，胞浆染成淡蓝色或深蓝色，有的可见瘤状凸起。（图2-4）。图1 SYSMEX XN 9000仪器的体液模式检测出大量的高荧光细胞图2 胸水推片淋巴瘤细胞及分裂象（箭头）瑞吉染色图3 胸水推片淋巴瘤细胞
瑞吉染色图4 胸水甩片中查见大量淋巴瘤细胞
瑞吉染色胸水流式见84.592%
CD7++CD56++CD16-NK细胞，免疫表型分子表达情况如下：CD3-CD56++CD16-CD7++CD5-CD8-CD4-CD2+TCRab-TCRγδ-CD25-CD57-CD94+，分泌型NK表型，考虑克隆性增生可能性大（图5）。图5 胸水流式免疫分型备注：见有核细胞以淋巴细胞为主，主要为NK细胞，表型特征CD7++CD56++CD16-CD94+,为分泌性NK表型，克隆性增生可能性大；可见部分成熟T细胞、B细胞，表型未见异常（紫色细胞群）。骨髓染色体结果：46XX,add（9）（pter），der（20）t（18:20）（q10：q10）/46，idem，del（4），d（q25）[4]，idem，del（4）（q25）,add（9）（qter）[1]/46,XX[4]。FISH淋巴瘤相关探针BCL2/IGH,BCL-6,CCND1/IGH,MAL1,MYC信号均在参考范围内。根据各项指标，该患者发热超过一周，三系血细胞减少，血清甘油三酯升高，血清铁蛋白升高，骨髓中发现噬血细胞，噬血细胞综合征诊断明确。根据PET-CT，骨髓形态，胸水检验结果，明确NK细胞淋巴瘤诊断。5知识拓展一、噬血细胞综合征（hemophagocytic
syndrome，HPS）的鉴别诊断HPS是一种由遗传性或获得性免疫调节异常的过度炎症反应综合征，其主要发病机理是各种致病因素(包括感染、肿瘤)使巨噬细胞和T淋巴细胞过度活化且清除受阻，产生大量淋巴细胞因子和单核细胞因子导致“细胞因子风暴”，造成各种病理损害，引起多器官损伤甚至全身器官衰竭[1]。另外，高度活化的巨噬细胞活化、增生、噬血细胞的能力增强，可吞噬宿主的血细胞，导致两系或三系减低，出现“噬血现象”。HPS分为原发性和继发性，原发性HPS是常染色体或性染色体隐性遗传病，好发于儿童。继发性HPS是由多种因素诱发的过度炎症反应，常见的因素有感染、恶性肿瘤、炎症、风湿免疫缺陷等。相对于感染及自身免疫性疾病相关HPS，淋巴瘤相关的HPS患者预后更差，30天生存率约为56%-70%，3年生存率为18%-55%，中位生存期约为40天[2]。究其主要原因是该类患者因一般状况差，出凝血障碍、淋巴结肿大不典型等因素导致取淋巴结活检机会少，导致早期确诊困难，而早期确诊对该类患者诊治及预后极为重要。HPS其诊断目前依然沿用2004年国际组织细胞协会修订标准[3]，符合以下8条中的5条者即可诊断为HPS。①发热超过一周，高峰值达38．5℃以上；②脾肿大；③两系或是三系血细胞减少(血红蛋白<90g/L,血小板<100x109/L,中性粒细胞绝对值<1x109/L)；④血清甘油三酯升高(>3mmol/L)和(或)纤维蛋白下降(<1.5g/L)；⑤血清铁蛋白升高(>500ug/L)；⑥血浆可溶性CD25(可溶性IL-2受体)升高(2400u/ml)；⑦
自然杀伤(NK)细胞活性下降或缺乏；⑧骨髓、脾、脑脊液、或淋巴结发现噬血细胞现象。本例患者临床表现特征是发热、全血细胞减少、高甘油三酯、高血清铁蛋白、骨髓中发现噬血细胞等，符合上述诊断标准中的5条，因此被诊断为噬血细胞综合征。二、Sysmex
XN体液检测模式Sysmex
XN体液检测模式的检测原理为流式细胞术加核酸荧光染色，根据细胞内核酸含量的多少对标本中的细胞进行计数测定和分类。不仅如此，该模式研究参数中的高荧光细胞（HF-BF）及散点图能为工作人员提供更丰富的肿瘤细胞筛查信息。HF-BF为核酸含量较高细胞，指分裂活跃的细胞，体液中恶性肿瘤细胞分裂比正常的组织细胞活跃，在体液检测模式下表现为较高的高荧光细胞计数。本例患者的胸水细胞中的HF-BF%就高达110.8%/100WBC，这提示可能存在恶性肿瘤细胞。随后工作人员在胸水常规的细胞学检查中查见75%淋巴瘤细胞，骨髓流式中查见NK细胞，胸水流式检查见84.6%异常NK细胞，表达CD56，CD7，CD2，CD94，更加明确了NK细胞淋巴瘤诊断。NK细胞白血病平均发病年龄40岁，男性多见，主要依据患者的临床表现、细胞形态学、免疫学特征和遗传学等多方面综合考虑而确定诊断[4]。本例患者，以发热为首发表现，因恶性NK细胞脏器浸润，出现胸水伴肺部感染，给予抗感染治疗无效，病程发展极快，血常规呈多系进行性减少，病人没有条件进行组织活检病理学检查。但胸水的常规和形态学检查发现异常淋巴瘤细胞，胸水流式细胞术证实分泌性表型NK细胞大量扩增，骨髓和外周血也证实存在相同表型NK细胞的浸润，并且骨髓染色体检查发现异常复杂核型提示存在克隆性增殖，结合患者临床快速进展的病程表现和治疗反应，最终临床诊断为NK细胞淋巴瘤的诊断。6案例总结HPS的临床表现复杂多样，缺乏特异性，其诊断目前依然沿用2004年国际组织细胞协会修订标准。临床医生们要加强对该疾病的认识，当患者出现发热、血细胞减少、铁蛋白>500μg/L的三联征患者应高度怀疑HPS[5]。HPS患者确定原发病对疾病诊疗至关重要,但由于疾病进展迅速，短期内出现多脏器功能衰竭，三系减少，出凝血功能异常，许多患者常难以获得病理活检组织确诊原发病。此时多种诊断技术的综合应用，对明确疾病诊断具有重要价值。骨髓检查是造血系统疾病确诊的重要手段，包括骨髓细胞形态学、流式免疫分型、细胞遗传学、分子生物学检测以及活检组织的病理检查等。骨髓形态学查见异常细胞态或分化欠佳的淋巴细胞，流式免疫分型查见明确异常细胞表型提示肿瘤细胞，查见正常细胞比例明显增加提示克隆性增生可能，细胞遗传学检测可进一步确认是多克隆性还是单克隆性增生。胸腹水的常规细胞学检查常可以作为流式细胞免疫分型的关键补充，在淋巴瘤的诊断中起着重要作用，可以早期预警，并提示进一步的检查确认。该方法操作简便，结果直观，对诊断淋巴瘤具有特异性，可使临床医生对患者的病情做出早期、准确的诊断，正确治疗，合理用药。7专家点评海军军医大学第一附属医院检验科周道银教授以往的胸腔积液常规检测中的细胞学检测多采用传统的显微镜手工计数及分类，此种方法费时费力，且由于检测者经验和技术差异的影响，检测结果重复性较差，人员之间、实验室之间结果互认性较弱。常需要检测人员长期临床实践，并不断与临床沟通，积累大量经验，方可提高检测结果的准确性。随着核酸荧光染色技术及高性能全自动分析仪的发展，Sysmex
XN全自动血细胞分析仪提供的体液模式不仅可以检测体液白细胞数及分类，还可以提供一些有价值的研究参数，如高荧光细胞比率（HF-BF%）及其散点图，这些参数在筛查积液肿瘤细胞显示出良好价值，临床常规检测中应当及时关注，当仪器出现异常报警时，需进行人工复核，涂片染色镜检查找肿瘤细胞，怀疑肿瘤可能时，应提示临床进一步行流式免疫分型或病理免疫组化检测，以确定是否存在肿瘤细胞浸润及肿瘤细胞类型。HF-BF%与显微镜下镜检综合应用可以显著提高异常细胞检出率，应该进一步在临床推广应用。参考文献：[1]Parikh
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