「乳腺癌」 下 从诊断到治疗

1、肿瘤标志物（1）CA15-3血清肿瘤标志物CA15-3是一种乳腺癌相关抗原，最早发现于乳腺癌细胞中，是诊断乳腺癌特异性较高的一种血清肿瘤标志物。目前的证据虽不足以证明CA15-3适用于乳腺癌的筛查和早期诊断。但是在晚期乳腺癌中，CA15-3的敏感度可达70%。值得注意的是，血清CA15-3水平与乳腺癌病情恶变情况密切相关，是复发和转移的重要信号。在乳腺癌治疗后，CA15-3的升高可以比其他症状和检查方法提示复发早5－6个月。当乳腺癌发生时，CA15-3在血清中水平升高，但其他种类肿瘤发生时，其患者血清中的CA15-3也会升高，例如肝癌、胰腺癌、胆管癌、胃癌、肺癌、卵巢癌等。我们需要结合其他的检测手段，综合来判断到底是哪一种肿瘤。（2）CEACEA是癌胚抗原，存在于多种肿瘤中。它是一种广谱血清肿瘤标志，对区分肿瘤良恶性和病情发展变化有重要的意义。但正因为它在肿瘤中普遍出现，决定了它单独对辅助诊断乳腺癌、预后复发和转移帮助不大。CEA常常需要与CA15-3及其他肿瘤标志物一起观察，共同为乳腺癌患者提供更加可靠的信息。CEA与CA15-3联合应用，可使敏感度提高到80%。除此之外，CEA的异常升高，也可以发生在结直肠癌、胃癌、肺癌、胆管癌等肿瘤组织中，还可以存在于胸水、腹水和消化液的检测中。当发现CEA升高时，我们应该全面检查清楚，不要因此引起不必要的恐慌。（3）CA125CA125最早被认为是卵巢癌重要肿瘤标志物，但最近的研究发现，它在乳腺癌患者血清中也有升高的情况。研究表明，CA125在乳腺癌中的检出率达40%。在乳腺癌转移患者中阳性率接近四成，尤其有淋巴结转移的情况下，CA125的升高可以达到50%。由此我们可以得出，CA125也是一个不容忽视的肿瘤指标。与此同时，作为女性若发现自己的血清CA125水平升高，除了要排除乳腺癌病情恶化，还应该警惕其他恶性肿瘤，例如卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、胃癌、肺癌等，以及一些非恶性肿瘤，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等。2、基因检测对乳腺癌的早期诊断、疗效预测及改善这种疾病的预后一直是这个领域的研究人员的关注重点。乳腺癌是一种高度异质性的恶性肿瘤，随着蛋白质组学、分子病理学及基因组学的持续发展，对乳腺癌的诊断和治疗进入到分子分型指导下的精准医疗时代。根据遗传因素，可将乳腺癌划分为遗传性乳腺癌和散发性乳腺癌。遗传性乳腺癌占全部乳腺癌的 5%～10％，有明确的基因异常，这一异常是致癌因素且可遗传给后代。其中最著名的是 BRCA1或BRCA2基因。散发性乳腺癌指的是无法找到明确的异常基因的乳腺癌，占全部乳腺癌的 90%～95%。与乳腺癌相关的93个基因常见的乳腺癌基因检测方法1. 用于评估遗传性乳腺癌风险的BRCA1/BRCA2基因检测 虽然说乳腺癌是由大量的遗传变异与我们的环境之间发生的复杂相互作用引起的，但是 BRCA1 和 BRCA2 基因是与乳腺癌高度相关的，尤其是与遗传性乳腺癌高度相关。平均而言，女性在其一生中有 12％～13％ 的几率会患上乳腺癌，但是这种风险与 BRCA1 和 BRCA2 基因的突变有关，如果这两个基因发生了有害突变的话，患上乳腺癌的几率就会提高到 50％～80％，患卵巢癌的几率会提高到 20％～50％。目前，市场上检测遗传性乳腺癌风险的产品几乎都是检测 BRCA1 和 BRCA2 基因，可通过检测 BRCA1/2 基因中的特定突变位点，也可通过测序法获得整个 BRCA1/2 基因的序列。2. 乳腺癌 21 基因检测 2007 年美国临床肿瘤学会 (ASCO) 公布乳腺癌治疗方案制定过程中应该考虑为雌激素受体呈阳性 (ER+)、淋巴结未扩散的早期乳腺癌患者进行乳腺癌 21 基因检测。美国国家癌症联合中心系统 (NCCN) 在 2008 年乳腺癌治疗指南中，建议使用乳腺癌 21 基因检测。21 基因检测是通过检测乳腺癌肿瘤组织中 21 个不同基因的表达水平，获得个体化的基因检测结果，从而能够预测乳腺癌复发指数以及接受化疗的效益比，同时也有助制定乳腺癌的治疗方案和改善癌症个案管理计划。检测结果为复发风险评分 (RS)，分值为 0～100 分。RS＜18，为低复发风险；18≤RS≤30，为中复发风险；RS>31 为高复发风险。高复发风险的患者采用辅助性化疗更有效。3、乳房检查定期进行乳房检查是早期发现乳房病变的最基本方法。建议女性每月进行 1 次乳房自查，40 岁以上的女性每年应由专科医生进行一次临床体检以及相应的影像学手段筛查，具有乳腺癌家族史、吸烟饮酒史、未生育未哺乳、肥胖等高危因素的女性需将开始乳腺筛查的年龄提前。不具有高危因素的 18～39 岁女性，建议每 3 年进行 1 次乳腺专科体检。那么，什么时候检查乳房最合适呢？乳腺随着体内雌激素水平波动会有不同程度变化，月经正常的女性在月经来潮后 7～10 天是乳房检查的最佳时间，此时雌激素对乳房影响最小，乳腺处于相对静止的状态，相对更容易发现病变。绝经后的女性乳房不会受到体内雌激素影响而变化，可以在每月固定的一天进行乳房自查。呵护乳房就是呵护女性健康，了解一些乳房体检和查体的知识，坚持定期检查是乳房健康的基础。在检查中发现乳房异常改变，及时就诊，听从乳腺专科医生的诊疗建议。4、影像学检查乳腺癌的影像学检查手段有很多，最常见包括乳腺X线检查、乳腺超声、乳腺磁共振成像 (MRI) 等。然而，令许多患者困惑的是，在已经诊断为乳腺癌并且准备开始治疗了，为什么医生还会要求做一些检查？其实，对于乳腺癌患者在治疗前进行的一些影像学检查，目的通常是为了明确是否存在远处转移的病灶，这对于治疗策略的制定是一个重要的参考因素。那么，乳腺癌患者治疗前可能会进行哪些影像学检查？以下做一介绍。（1）胸部 CTCT，即电子计算机断层扫描，是利用精确准直的 X 线束、γ 射线、超声波等，与灵敏度极高的探测器一同围绕人体的某一部位作一个接一个的断面扫描，具有扫描时间快、图像清晰等特点。对于已经诊断为乳腺癌的患者，胸部 CT 是术前常规需要进行的检查，原因是分辨率较高，可以发现乳腺癌常见转移部位（例如肺部、骨、纵膈、腋窝等）是否有转移的病灶，以对乳腺癌的转移情况进行评估。若发现患者已经存在肺部、骨、纵膈等远处转移，医生会决定先进行全身治疗，待乳腺癌得到控制后再行手术治疗。若术前检查并未发现远处转移，则可以考虑手术治疗。（2）腹部超声或 MRI肝脏是乳腺癌常见的远处转移器官。在开始治疗前，医生会对患者的肝脏及其它腹部器官进行评估，以明确是否存在远处转移的情况。肝脏超声因其快捷方便、对肝脏分辨率高，适合作为常规检查手段。对于无法明确性质的肝脏病灶，可以使用MRI检查进一步明确。（3）头部 CT 或 MRI脑部也是乳腺癌常见的转移部位之一。在开始乳腺癌治疗之前，评估是否有脑转移是十分重要的。医生通常会建议进行头部 CT 或 MRI 检查。了解以上后，还会对医生要求进行检查心存疑惑吗？那么，请听从医生建议接受适合的影像学检查。5、病理检查为了明确乳腺癌的诊断，通常需要做活检——在乳房中的可疑区域，取出一块组织样本，在显微镜下检查有无乳腺癌。检查结果将写成病理报告，帮助医生决定下一步治疗。病理报告中的各个指标（1）癌/腺癌到底是不是癌，这是一份病理报告中大家最关心的部分。乳房是由乳腺、纤维组织、脂肪组织，以及覆盖的皮肤、乳晕、乳头组成。乳腺癌，顾名思义，是起源于腺体组织的癌症，因此报告中通常会出现腺癌字样。（2）浸润型/侵袭性如果病理报告中出现了这样的描述，说明已经形成了癌，不是原位癌了。那什么是原位癌呢？在乳腺中，腺体结合成为小叶，小叶腺体的分泌物（乳汁）会流入小管中。一个乳房通常有15~18个小叶和同等数量的小管。当正常细胞发生癌变时，癌变最初是发生在小叶或导管内部。局限于小叶内或导管内、并未侵犯周围组织的癌，被称为原位癌。这一类病变可以通过手术根治，预后很好。可是，一旦癌细胞突破了小叶或小管的结构，向周围生长，就成为了浸润型/侵犯性乳腺癌。浸润型乳腺癌的预后比原位癌差，癌细胞可能转移到身体其他部位。（3）浸润型导管癌/浸润型小叶癌乳腺癌主要分为2大类——浸润型导管癌和浸润型小叶癌。其中，浸润型导管癌最常见。这两类乳腺癌在显微镜下的特征不同，治疗方式也不同。在某些情况下，同时具有这两类的特征的乳腺癌，被称为混合性导管小叶癌。（4）E-钙黏蛋白这是医生用来区分浸润型导管癌和小叶癌的一个指标，如果E-钙黏蛋白为阳性，提示为浸润型小叶癌。（5）高分化/中分化/低分化当在显微镜下观察癌细胞时，病理学家会观察细胞之间的排列，看它们是否形成小管或小叶，以及它们与正常乳腺细胞有多接近，并计数处在分裂过程中的癌细胞。这些结果共同决定了癌症的分化程度。癌细胞的分化程度与恶性程度密切相关，对于癌症治疗的结果判定也有非常重要的意义。分化通常分为高、中、低三种。分化程度越高，恶性程度越低；分化程度越低，恶性程度越高：高分化：癌细胞已经分化得很好，跟它来源的细胞很相似，生长和扩散速度也比较慢。低分化：癌细胞跟它的来源细胞相比，几乎是“面目全非”，生长和扩散的速度非常快。中分化：分化程度介于上述两者之间。（6）组织学分级病理报告中，通常会用组织学分级来表示分化程度，G1表示高分化，G3表示低分化，G2表示中分化。（7）Ki67这是一个用来衡量癌细胞生长、分裂速度的指标，值越高，代表癌细胞生长和扩散的速度越快，患者的预后可能越差。（8）管状、筛状、粘液状、微乳头癌这是描述不同类型浸润型导管癌的词汇：管状、筛状和粘液状癌，通常分化良好，患者的预后也更好。微乳头癌侵袭性高，患者预后不佳。不同亚型，医生采取的治疗方式也不相同。（9）血管、淋巴管侵犯如果血管或淋巴管中出现了癌细胞，就会报告血管或淋巴管侵犯。一旦出现此结果，癌细胞远处转移的风险就大得多。（10）肿瘤大小如果医生通过手术切除整个肿瘤，并将肿瘤送病理检查，那么病理报告中就会评估肿瘤的大小。这一结果能帮助医生明确肿瘤的分期，制定治疗方案。但如果只是细针穿刺的活检，病理报告中不会报肿瘤大小。（11）切缘阳性如果医生通过手术切除了整个肿瘤，病理学家会用显微镜观察肿瘤的边缘。如果在边缘观察到癌细胞，即切缘阳性，意味着患者可能需要再次手术或进行其他治疗。（12）微钙化、钙化无论是癌变还是非癌变的乳腺病变组织中，都可能出现钙化。钙化它是一种矿物质沉积物。当病理学家对活检样本进行检查时，如果观察到钙化，就可以和X线等影像学检查时发现的钙化相对比，帮助医生了解活检部位是否正确。病理报告中的ER、PR结果乳腺癌病理检查的一个重要组成部分，是检测活检组织中是否有雌激素和孕酮受体。含有雌激素受体通常被称为ER阳性（ER+）乳腺癌，而含有孕酮受体的被称为PR阳性（PR+）乳腺癌。激素受体阳性乳腺癌患者预后往往更好，可采用内分泌治疗。病理报告中的HER2结果HER2是一种控制细胞生长的基因，当它过度表达时，会导致细胞过度增殖，与乳腺癌的发生、发展、复发或转移相关。对于HER2阳性的乳腺癌患者，可以采用如曲妥珠单抗（赫赛汀）、拉帕替尼（Tykerb）、帕妥珠单抗（Perjeta）或T-DM1（Kadcyla）等靶向药治疗。需要注意的是，HER2结果的判读与检测手段有关——免疫组化检测结果显示“+++”时，代表HER2阳性，“+”时代表阴性，“++”表示需要进一步查分子病理明确HER2情况。
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