万万没想到，无法明确诊断，竟是医师没做这件事！

对于一个未知的诊断，要想明确，首先要做的就是做好以下这几个要素：病史，查体和辅助检查而且缺一不可。都说中医的望闻问切，和西医中的视触叩听同等重要，甚至贯穿在整个诊治之中。但假如我们上述的这三大要素都做了，却还是无法找到根源，那是什么原因？别着急，慢慢看下去。病情简介主诉：神志改变半天。现病史：患者缘于半天前无明显诱因出现神志改变。发病期间于家中被家属发现，并紧急送至我院急诊就诊，急诊监测血糖提示2.2mmol/L，并予以50%葡萄糖注射液推注后拟“低血糖症”收入我科。既往史：有高血压病史，收缩压多次可达180mmHg，长期药物治疗，具体不详，未定期监测血压。否认有糖尿病及冠心病等慢性病史。家族史：无糖尿病或相关低血糖疾病家族史。以上病史由家属代述，入院时陪护的是患者的两个孙子。查体：体温：36.8℃  脉搏：120次/分  呼吸：21次/分  血压：151/74mmHg。心肺查体未见明显异常。腹部查体无法配合，余查体同无法配合。看到这里，大家想必都可能猜到这个患者应该是因为低血糖导致的神志改变，的确是这样没错，但还是需要大家耐心的看下去。辅助检查▲相关实验室检查▲主要影像学检查结果除去上述阳性结果，其余检查均为阴性，此处暂不罗列。针对上述的相关实验室检查结果，主要诊断是明确的：低血糖症。其他诊断暂不罗列。正常人低于2.9mmol/L即可定义为低血糖症。入院后动态监测血糖结果如下：▲血糖监测数值（单位：mmol/L）(考虑监测次数较多，且表格难以制作，此处暂以4上述部分点血糖展示）入院后的血糖基本波动在1.3-7.0mmol/L之间，而且是在使用高渗糖泵入维持的情况下，但患者仍持续出现低血糖，而且患者神志改变，无法进食。尽管留置胃管并打入食物，但血糖仍迟迟难以上升。长久低血糖对于机体的神经系统破坏尤为明显，与此同时，对于心脏等人体重要器官也会产生不同程度的损害。葡萄糖是大脑能量的主要来源主要能量来源，当葡萄糖缺乏时会导致大脑功能失调，长时间低血糖可导致神经细胞不可逆的损伤和死亡。▲低血糖处理流程（源自文献）当出现严重低血糖时，在使用高渗糖及进食后低血糖仍无法纠正，需及时启动糖皮质激素治疗，利用激素的强大的特性来拮抗胰岛素，促使血糖升高。在上述处理下，患者的血糖有了较为明显的改善。但这只是临时处理，并不是长久之计，重点在于明确：究竟是什么原因导致的低血糖出现，以及患者的血糖为什么迟迟无法上升。既然患者家属执意否认患者无糖尿病病史，那么在病因的寻找上，优先从非糖尿病导致的低血糖开始寻找其中包括空腹和餐后低血糖两种。空腹低血糖（1）胰岛β细胞瘤（良性、恶性和增生）；（2）拮抗胰岛素的激素分泌减少（垂体前叶功能减退、儿茶酚胺或胰高血糖素分泌减少）；（3）肝糖输出减少（各种重度肝损伤）；（4）胰外恶性肿瘤；（5）胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病；（6）降糖药物：胰岛素或磺酰脲类药物；（7）严重营养不良；（8）其他药物：心得安、水杨酸类等。由于无糖尿病病史，优先排除第6点。对比上述的相关检查结果中，患者并不存在有恶性肿瘤、β细胞增生、严重肝损害、严重营养不良等异常情况，基本排除。自身免疫性胰岛素受体病（AIR）又称为B型胰岛素抵抗（TBIR），是由于胰岛素受体自身抗体（IRAs）而导致的一种罕见病，主要表现为高血糖、黑棘皮征、自身免疫性疾病等，少数患者会出现低血糖，在众多合并症中，狼疮较为常见。但在上述的查体中，没有发现与该病相似或者相符的体征，且由于是罕见病，直接被排除掉。而最后一个药物使用中，患者家属否认了该类药物的使用，暂不考虑药物性因素。第2点由于检查比较特殊，目前患者神志存在有嗜睡，暂作为考虑的因素。餐后低血糖：（1）功能性低血糖；（2）滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）；（3）早期糖尿病性反应性低血糖；（4）酒精性低血糖；（5）遗传性果糖不耐受症；（6）特发性低血糖症。其实对比于空腹血糖来说，餐后低血糖发生在现实生活中的机率更高，也是此次我们重点需要考虑的一些因素。其中（2）、（4）为外在人为因素，在家属否认后基本不会再考虑。而在生活中遗传性果糖不耐受症相对罕见，毕竟考虑疾病优先从最常见开始考虑，因此该病也暂时被放在一边，重点研究其他三个原因。都说“患病容易治病难”，光就在低血糖的原因寻找上，就让我焦头烂额。一整天都让我愁眉苦脸的。患者神志并不是很好，我们也只能是以上述的治疗手段继续维持血糖稳定。尽管此刻患者的家属也很焦急，但好在患者的所有生命体征都是平稳的。转折打的我措手不及次日，患者醒来。而且可以清楚的认出自己的两个孙子，也知道自己在医院，反应相对灵敏，对答切题。得知这一点，让我激动得原地蹦起来，赶紧去床边看患者，有些话，还是要问患者的。到了床旁。患者瞪着旺旺的大眼看着我，笑着说：“医生来了”。我点了点头。直接问了一句，也是解开谜题最关键的一句话：“老人家，之前有医生和您说有糖尿病吗？”老人家毫不含糊的说了一句：“有，当时在乡下的诊所，医生告诉我血糖高，给我开了一点药。”我和家属无比震惊！而且这也是揭开病因非常重要的一环，甚至会直接推翻之前的所有推测。只是患者也记不住吃的是什么药，只能让家属回去找找看。在漫长的等待中，我们终于等到了患者口中所说的药。格列吡嗪片！为什么格列吡嗪容易引起低血糖？目前我们市面上所有类型的降糖药物如下：▲降糖药物分类而容易引起糖尿病患者低血糖的药物主要为：▲常见容易低血糖的药物类型格列吡嗪为第2代磺脲类降血糖药，并有降脂和抗凝血作用。其降血糖作用迅速而强，作用机制是刺激胰岛的β细胞，促使胰岛素分泌量增加，同时亦刺激胰岛α细胞使高血糖分泌受抑制。这也就不难解释为什么上述患者的C肽数值会这么的高了。结合其药物半衰期的效果，24h内可排泄药量的97%，3天（72h）内可全部排清。也因此部分患者服用单一剂量就可有效地控制血糖达24h。所有的磺脲类降糖制剂，均可引起重度的低血糖。老年、虚弱和营养不良的患者以及肾上腺或垂体功能不全的患者都是降糖药物低血糖反应的易感人群。在后续的治疗中，待药物的半衰期结束排尽后，患者的血糖基本恢复正常，复查了颅脑MRI未见低血糖性脑改变出现。在患者出院后，后续是否诊断为糖尿病，建议患者后期待病情稳定后可前至门诊进行OGTT试验明确诊断。病史采集是一个非常重要的环节，许多时候家属所提供的病史和患者本人提供有着非常大的区别。临床中需在病史采集上做到明确的甄别。即使患者否认，某些时候，我们也应该质疑其否认的正确性，也许就能揭开疾病背后的真相。参考文献及资料：中华医学会糖尿病学分会 . 中国 2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.警惕低血糖的危害，青岛市市北区镇江路街道社区卫生服务中心，doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2018.20.001格列吡嗪药物说明书徐静教授 — 低血糖的诊治作者：张泰胜
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