中国老年人群维生素D的多中心调查分析

维生素D概述维生素分为脂溶性和水溶性两种，VITD属于脂溶性维生素，分为VITD2和VITD3，前者人体无法产生，由植物合成，后者可由人体皮肤经阳光照射产生或者通过肉类食品获得（如深海鱼类等），两者结构因侧链不同而无法转换。1. 代谢途径及生物学作用：VITD主要有两条合成途径，一条途径是通过阳光下紫外线B的照射，人体皮肤里的7-脱氢胆固醇产生化学反应，形成VITD3前体，同时靠温促作用在体内转化为VITD3，VITD3同VITD结合蛋白（DBP）结合形成复合物，大部分运送到肝脏，在肝脏经过25-羟化酶作用下转变为25-羟VITD3，25-（0H）D3在血液中半衰期较长，浓度较高，约占血液中总维生素的95%，一般血液中检测到的都是25-（0H）D3，所以把25-（0H）D3作为衡量VITD营养的一个指标。肝脏中的25-（0H）D3运送到其他器官，同样也需要结合DBP，大部分进入肾脏，在1α羟化酶作用变成1，25-二羟VITD3，成为有活性的、可对人体起生理作用的VITD。1，25-二羟VITD3结合VITD受体，通过增加人体肠道的钙磷吸收，使骨头矿化、诱导免疫细胞分化、调节肿瘤细胞微环境等，从而达到生理功效。VITD受体几乎在人体全身有核细胞中都有表达，所以VITD的作用是全身性的，缺乏时影响身体健康。另一个合成途径源于食物，VITD2和D3都可通过食品补充，前者通过真菌食品、后者通过动物肉类，然后食物可以经过胃肠消化进入血液循环，再通过DBP结合形成复合物，送到肝脏，重复第一途径的路径达到生理功效。2. 流行病学调查：2009年美国VITD流行病学调查显示，VITD充足人群为23%，77%的人群不足或缺乏，2017年的发表的文章，美国一项包含5,000,000名病人在2007-2017年间的VITD水平追踪研究，10年间，美国人群血清25（0H）D水平在25-80ng/mL的人群比例在夏季末从72.5%增加到82.4%，冬季末从60.6%增加到72.9%，血清25（0H）D水平＞80ng/mL的人群百分比在2012后一直在缓慢增加，至2-2.5%。美国人群现在基本处于VITD充足状态。2015年我国VITD调查显示，我国VITD不足或缺乏的人群约占55%，老年人群VITD充足人群只有6.4%，不足占24.4%，缺乏占69.2%。3. VITD缺乏与疾病：VITD缺乏将会严重影响身体健康，VITD发挥重要作用的典型骨内效应中，儿童期VITD缺乏将导致佝偻病，成年人缺乏导致软骨病、老年人不足时会导致骨质疏松。2016年的一项分析中，结果提示，如果每天补充800IU的VITD，可以降低14%的非椎体的骨折，30%的髋骨骨折，VITD同时可以调节肌肉的代谢，缺乏时影响肌肉代谢，造成肌无力和关节疼痛引起滑倒，每天补充VITD800IU可降低34%的滑倒。近年来多项国内外研究均显示，VITD有重要的非典型的骨外效应，VITD缺乏与人类的心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、高血压、肥胖等多种疾病的发病具有重要相关性。4. VITD缺乏与新冠死亡率：2020年初暴发的新冠疫情，为医学界带来了众多等待解决难题，近来有研究显示，VITD水平与新冠患者死亡率有一定的关系，严重缺乏VITD，感染新冠后患者死亡概率翻倍，推测可能是因为VITD的免疫调节作用。部分新冠患者早期病情较轻后期突然加重，最终死于多器官功能衰竭，而加重的原因就是“细胞因子风暴”，有些时候免疫细胞失控，免疫系统的过度激活，就会导致“细胞因子风暴”，而这恰恰是VITD发挥作用的地方，VITD不仅可以增强我们的免疫系统功能，还能防止它变得过于活跃。5. VITD补充治疗：VITD缺乏不仅影响骨骼健康，且与多种慢性疾病密切相关，高危人群如婴幼儿、孕产妇、中老年或相关疾病患者应接受VITD水平检测，并进行VITD的补充，可以通过晒太阳和食物源补充VITD，但见效较慢，严重缺乏者可通过VITD保健药品进行补充，参照《维生素D与成年人骨髓健康应用指南（2014年简化版）》和《老年人维生素D临床应用专家共识（2018）》中要求剂量规范补充VITD，不同VITD剂量的补充效果不同，按照400、1000IU/d剂量补充，要到达＞20ng/mL的标准，需要4周以上的时间；2000IU/d剂量补充，2周可以到达＞20ng/mL，6周时间可以到达＞30ng/mL；10,000IU/d剂量补充，1周可以到达＞20ng/mL，不同人群可按需求进行VITD剂量的补充。二中国老年人维生素D多中心调查目前国际上不同的指南评价VITD是否缺乏的标准不同，常用标准是美国或英国相关医学会制定的参考值，但两者间标准差异也较大，我国《维生素D与成年人骨髓健康应用指南（2014年简化版）》和《老年人维生素D临床应用专家共识（2018）》中标准也是借鉴了国外的参考值，为了评价国外VITD参考标准是否适合我国老年人群，调查并分析老年人群VITD水平的状况，我们开展了中国老年人维生素D的多中心调查项目，试验结果可以为我国老年人群VITD水平参考区间的建立提供依据、同时为老年人慢病管理提供参考数据。1. 纳入标准：本次项目，广西民族医院、中国人民解放军总医院和石家庄第一医院等南北地区共10家医院参与调查，广西民族医院纳入1000例样本，其他医院各纳入500例样本，共计5500例，第二次研究301医院纳入800例样本。样本入选要求，年龄≥60岁，主要是选择表观正常的体检人群，也选择了部分的住院病人，但要具有年龄、性别、临床诊断等基本信息且有肝功、肾功、血脂结果，纳入人群排除了临床明确诊断恶性肿瘤、肾衰、严重感染性疾病病人。2. 质量保证：第一次检测时，采用了罗氏和新产业两个检测系统。检测前，在同一时间段，各家医院按仪器的操作流程对检测系统进行维护保养，用检测系统配套的校准品对仪器进行校准，而后进行质控。罗氏仪器用配套质控品，新产业仪器采用伯乐质控品，用高中低2-3个浓度水平进行质控。统计10家医院质控的均值、标准差，每家医院的质控数据在均值±2S范围内才能进行下一步标本的检测，超出此范围，需重新进行校准直达要求。三第一次检测结果分析1. 研究人群年龄/性别分布：纳入了10家医院5500名研究对象，其中36名人员标本不符合要求，实际纳入的研究对象是5464名，男性2971例，占比54.37%，平均年龄71.99岁；女性2493例，占比45.63%，平均年龄70.77岁，男女结构所占比例无显著差异。总体平均年龄71.43岁，其中60-70岁2595例，70-80岁1895例，≥80岁974例。2. 10家医院总体检测结果分析：采用罗氏和新产业两个检测系统检测，10家医院25（OH）D的平均水平，在罗氏检测系统为24.35ng/mL，新产业检测系统为18.57ng/mL，两者之间具有显著性差异。此外，在不同的检测系统上，25（OH）D的平均水平在不同医院之间也存在显著性差异，提示25（OH）D在不同的地域，人群之间结果会存在差异。3. 不同年龄、性别结果分析：将纳入人群分为60-69岁，70-79岁，≥80岁三个年龄组，罗氏25（OH）D检测均值分别为25.24ng/mL、23.69ng/mL、23.24ng/mL，新产业25（OH）D检测均值分别为18.96ng/mL、18.37ng/mL、17.94ng/mL，两个检测系统三个年龄组间结果存在显著差异，并且随着年龄的增加，25（OH）D水平逐渐降低。罗氏和新产业的检测结果趋势一致。在所有老年男性组，罗氏检测系统25（OH）D的检测均值为26.22ng/mL，新产业的检测均值为19.33ng/m， 在女性组中，罗氏检测系统的均值是22.11ng/mL，新产业的为17.67ng/mL。统计结果显示不同性别的老人组25(OH)D检测水平存在显著差异，男性高于女性。罗氏和新产业两个检测系统结果趋势一致。4. 不同测试系统结果分析：25（OH）D按英国学会VITD标准进行划分，＜12ng/mL，显示严重缺乏；12-20ng/mL，为不足；＞20ng/mL，为充足。多中心检测数据显示，VITD缺乏与不足人群，在罗氏检测系统占比40.0%，新产业检测系统占比是69.3%；充足人群，在罗氏检测系统人群占比59.9%，新产业检测系统人群占比30.7%，两检测系统的检测结果差异较大。提示，不同检测系统VITD的检测结果不可比。国外文献也有相同的研究报道，MoonL等用LAISON、ADVIA、Elecsys和LC-MS/MS四种方法检测同一批样本，以＜20ng/mL为维生素D缺乏，LAISON、ADVIA、Elecsys和LC-MS/MS判定的维生素D缺乏比例分别为52.2%、51.6%、37.6%和44.6%。同样Gorriz等用罗氏Elecsys和西门子ADVIA Centaur两种方法对服用与未服用VITD的人群进行检测，结果发现以20ng/mL为维生素D缺乏界线，西门子ADVIA Centaur判别的维生素D缺乏为60.2%，显著高于罗氏Elecsys（23.5%）。两种方法不具有可比性。5. 疾病人群结果分析：纳入人群中有部份的住院病人患有糖尿病、高血压，对这部份人群进行VITD结果统计，显示糖尿病和高血压病人组VITD水平低于总体人群组。罗氏、新产业检测系统的结果趋势一致。四第二次检测结果分析为了验证结果的准确性和可靠性，在301医院采用四种方法进行了第二次的老年人群VITD的检测。此次研究纳入了800例60岁以上体检人员，选用罗氏、新产业、索灵化学发光分析仪、Jasper-AB SCIEX串联质谱分析仪四个检测系统进行检测。检测前对各仪器设备进行保养并校准，用系统配套的或第三方质控品进行室内质控，在控后则进行病人标本的检测，所有标本2天内检测完毕。剔除了不符合要求样本48例，共有752例样本纳入了最后的数据分析。1. 不同系统检测结果：四种方法检测25（OH）D的均值（95%置信区间）分别为：LC-MS/MS 23.32ng/mL、罗氏22.37ng/mL、索灵18.64ng/mL；新产业17.26ng/mL；三种免疫学方法测量结果与LC-MS/MS检测结果比较，经统计分析都具有显著性差异。罗氏、新产业的二次检测结果与第一次的检测结果一致。罗氏系统的结果接近LC-MS/MS的，均值在20ng/mL以上，新产业的结果接近索灵的，均值在20ng/mL以下。第二次的检测结果也说明了，不同的检测系统结果不具有可比性。2. 中国老年人VITD参考区间的初步建立：不同测试系统结果不一致，若能建立各检测系统独自的参考区间，问题也可以得到解决。我们试探着做了点初步工作。将10个中心老年人中肝功、肾功、血糖异常者剔除，余下446例，进行VITD水平统计，罗氏系统均值为26.3ng/mL，新产业系统均值为19.4ng/mL。因为数据不成正态分布，所以采用百分位数进行参考区间的划分，将纳入数据进行年龄段分组，60-70岁组—199例、70-80岁组—170例、＞80岁组—76例，罗氏系统百分位数结果，60-70岁组：P2.5-P97.5为10.96-45.36；70-80岁组：P2.5-P97.5为8.466-49.48；＞80岁组：P2.5-P97.5为5.116-56.66；新产业系统百分位数结果，60-70岁组：P2.5-P97.5为10.31-38.93；70-80岁组：P2.5-P97.5为9.350-40.26；＞80岁组：P2.5-P97.5为8.387-41.45。流行病学的研究显示，VITD＜20ng/mL与多种临床疾病有相关性，而我们得到的初步参考区间下限较低，是否适用于临床应用，有待进一步的研究与评估。五初步结论及下一步计划经过中国老年人维生素D多中心调查分析项目，我们初步得了几个结论，供大家参考。研究中使用的罗氏、新产生两种系统检测VITD结果不可比，提示不同测试系统结果有差异；实验数据还显示，不同地域、不同性别VITD水平有差异，女性水平低于男性，60岁以上老人；随着年龄的增长，VITD水平逐渐下降，在患有高血压、糖尿病疾病的人群中，患病人群VITD结果低于总体人群水平。用现有数据，我们尝试着建立了两个系统的中国老年人群参考区间，由于参考区间下限较低，是否适用需要进一步的研究来确定。在下一步研究计划中，我们会扩大正常老年人群数量，严格纳入标准，进一步完善老年人群的参考区间并评估其合理性，探索分析不同检测系统VITD检测结果不一致的原因，深入研究糖尿病发病与VITD水平之间的相关性。（致谢：感谢参与多中心课题研究的10家医院检验科主任以及检测人员，感谢参与的厂家为本课题提供了许多帮助）注：本文来源于《临床实验室》2020年第7期“老年医学与检验”专题
（责任编辑：dawenwu）