什么隔开了检验和临床

第四心音 疏桐漏月 天平 乐园 曹凤林 住院医 张秀芳百合 踏雪 宋秀玲 小陆 天高云淡 冯翼 　　
    检验医学或者叫做临床检验诊断学，隶属于临床医学范畴。2003 年ISO15189文件中明确指出：医学实验室的服务应满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人员之需求。可见，检验科的全部工作内涵是与临床工作密切相关的。然而，现实中临床科室和检验部门间却存在许多交流障碍，不仅影响了医生之间的融洽相处，还导致了不少误诊误治。　　    造成沟通不畅的“先天不足”是：许多医院的检验科管理层没能与临床医务人员一起定“规矩”，比如合格标本的标准、拒收标本的原则和医生必须提供的信息等。　　    再有，就是“检验临床应用咨询机构”和检验医师岗位的缺失，也阻碍了医生之间的顺畅沟通。ISO15189明文规定，医学实验室应设立临床咨询机构对实验结果进行解释，提供咨询服务并对临床工作提出建议。　　    最后，要拆掉检验和临床之间那堵“墙”，没有实验室和临床医生自己的努力也是万万不能的。所以让我们擦亮眼睛看看隔阂到底在哪里。　　    误诊　    当错误的检验报告导致了误诊时，该由谁来负责任？　　    我的一个同学，实习第三天，经临检科组长的允许，自己发血常规化验单，有一张单子没仔细看就发出去了，这张单子白细胞0.6，如果真是这个值的话，患者应该是被人抬进来的（后来得知是仪器的微管堵了）。这下可坏了，临床那边直接收患者住院，患者在石家庄和北京的儿子都以为父亲病重，心急火燎地赶了回来，结果患者住了三天院，一点事没有。这事告到了院长办公室，后果可想而知……事后临床那边说检验科不负责任，犯了这么严重的错误，检验科说收住院的那小子还研究生呢，就这水平……其实大家多沟通一下，就会避免这类事情的发生，一个电话，或者是让学生跑一趟不就没事了吗？
（第四心音）
    我曾经收了个化脑的孩子，常规取脑脊液去做化验，可是报告结果竟然细胞数只有两个。化脑，可能吗？于是我打电话询问结果是否可靠，竟还被那个检验师骂了一通。没办法，我自己把双目显微镜拿出来亲自数，细胞数1000以上！我已经在报告单上写明了“化脑可能 ”，可他竟然对此结果丝毫不起疑心，更别说复查了。
（疏桐漏月）
    检验质量并非只是检验科的事，对检验科报告应正确地分析。我遇到过一个病人，在外院2次血培养均为葡萄球菌，针对葡萄球菌抗生素治疗，病情持续加重转入我院。入院后2次血培养是真菌（名称忘记），给予抗真菌治疗，病情好转。回顾分析外院血培养可能受葡萄球菌污染，得出相应结论。如果临床医生能够正确看待化验结果，考虑到污染可能，情况就不同了。
（天平）
    我不太了解其他地方的情况，但我知道上海这边二级医院和三级医院对质控还是很重视的，室内质控是天天做的，临检中心还有定时和不定时的检查。对于一些指标怀疑异常的和接近危机值的，我们医院要求必须复做并且和临床联系（了解病人情况，通知医生及时处理）。还有在报告单上我们也是注明相关的情况（如标本溶血、标本已复、建议复查），对于不符合标准的标本（如凝血功能和血沉等抽血量不对），我们也会及时通知临床重新留取。
（乐园）
    记得刚毕业的时候我收治了一名“腹痛待查”的患者。患者疼痛十分剧烈，还有一些神经系统症状，查体却没有明显的阳性体征，各种辅助检查都正常，肠系膜静脉血栓的检查也排除了，外科会诊也没发现什么异常。用一些解痉药物稍有缓解，但是不多时疼痛又来了。因为诊断不清不能应用像杜冷丁、吗啡、强痛定等强效止痛药。眼看着病人痛苦万状，我们却无从下手，真是急死人！这时候，我科的胡文芝教授通过分析病情提出了一个罕见病的诊断——急性卟啉病，确诊要靠实验室的化验检查——尿卟啉实验。于是，我给病人留取尿标本送到化验室，可等到下午回报却是阴性。胡主任知道后，稍稍皱了皱眉说：“再送标本，和化验室李主任商量一下能否让他亲自做这个试验，因为这个试验要求技术性较强。”第二天，了解情况的李主任亲自做起来，吸尿液、加试剂，每一步都仔细认真。将近一个上午的时间，最后奇迹出现了，试管中一个漂亮的樱红色彩环出现在两层液体之间——阳性！我拿着报告飞快地回到科里，立即实施，不多时患者疼痛缓解，过了几天就出院了。　　    所以，我认为检验对临床太重要了，准确的检验结果是准确诊断的依据，而后才可能有正确的治疗。检验科很大程度上代表了一个医院的水平。
（天津医科大学第二医院曹凤林）　　
    效率　    一边是急不可待的患者，另一边却是迟迟不来的检验报告 …… 　　    作为一名临床医生，每个人都有过这样的经历，开好的化验单在应该回来的时间没有收到，或者标本废掉等等一些事情。如果病情不急也就算了，但是遇到有事的情况确实让人窝火。我认为作为一名检验师，对检查结果的及时回报既是对自己工作的负责，更是对患者的责任。当然，反过来对临床医生来讲，应该避免结果回报送错病区，遇到紧急情况最好在检验单上加注“急”字。如果医院有条件的话还应该实行联网，结果可以在网上直接查询，省去了很多路上的时间。
（住院医）
    盲目求快已成为检验与临床在实际工作中不和谐的一个音符，临床医生往往过分强调快出结果，这也成为制约检验与临床和谐共进的一个因素。特别是细菌学检验，周期长、工作繁琐，致使一些临床医生不愿意做此检验。遇到病人，只是靠经验给药，用几天后若不见效，就更换高一级的药物。如果仍未见效，则一直变更药物，直到最后。实在没有办法时才考虑做细菌检查，可此时早已错过细菌鉴定的最佳时机，造成了抗生素的滥用及耐药菌株的形成。因此临床医生应该详细了解细菌室的功能，善加利用，检验师也应该积极配合临床，尽可能提高时效，每当鉴定过程中出现有临床意义的信息时应及时和临床沟通，为临床合理用药提供可靠的依据。
（张秀芳）　　
    态度　    都是医生，可看着对方总是有点儿“狂”！　　    有一次，由于检验报告受到质疑，我去请他们来复检，再涂骨髓片。他们好像很不情愿，一副高高在上不可怀疑的态度，涂后送检结果仍与临床症状有出入。于是病家要求送片往上级医院。当我去索取骨髓片却遭刁难，说“那么不相信人，要取就叫医生来取”。结果就连医生亲自去也没取出来。后来科室主任让病人再做一次骨髓穿刺，由内科医生自己涂片，上级医院的报告果然与之前不同，诊断更符合临床病征。我想说检验医师，请不要一副盛气凌人的样子，检验结果受诸多因素影响，偶尔受到质疑是在所难免的，这并不说明你们一定错了或者我们不信任检验科。
（百合）　　
    临床医师通常有优越感，临床科室工作有一个明显的特点就是诊断与治疗并重，而诸如检验等辅助科室大多只是在诊断方面做文章。虽说只是分工不同，但这在客观上造成了临床医生对检验科室的心理优势。另外，患者到医院来看病，目的只有一个，就是治病。所以患者对给自己直接治好了病的临床医生通常心存感激，而对一些辅助科室，如检验科医生则漠不关心，以为自己治好了病与这些人没关系。患者的这种表现也助长了临床医生的心理优势。 　
（踏雪）
    医务人员要学会谦虚，往往有些医生单凭自己的经验就断定检验结果有问题，而有些检验人员也凭自己的资历认为检验结果绝对正确，这都是不可取的。况且，医学本来就是一门不断探索的学科，有时很难说谁对谁错。
（深圳罗湖区妇幼保健医院宋秀玲）　　
    责任　    临床医生渴望检验医生能对报告进行把关和分析，但检验这边做起来却有点难。　　    “报告错了？机器是这样报的，我不知道啊！”这句话是一个检验员对我说的，我听了之后就心寒了。我对检验认识不多，不过我认为，一个检验员应该对自己发出的报告负责，你应该告诉临床医生所化验的结果报告是怎么一回事，会不会是这一个病，还是哪一种病，好歹也应该在报告上表明一下吧！遇到可疑的检验结果，难道不该从自己这里查查原因吗？ 　
（小陆）
    说到指导临床医生理解化验结果，应该说还是有一定困难的。因为目前国内的检验界还是没有诊断权的（看血片和骨髓片可以出诊断）。关于检验人员的诊断权，这其实也是一个方向，是检验界在争取的东西，但我想起码要到检验人员普遍素质得到提高以后。　　    对于在化验单上标明诊断（或建议之类），我们也有我们的苦衷。毕竟我们对病人的情况了解得不是很全面，很多种疾病都可能引起同一个检验指标的变化。比如，白细胞的升高，可以是炎症、血液病、可以是药物引起的，甚至可以是生理因素引起的。我们对病人的情况一无所知，怎么好做相关的建议呢？
（乐园）
    我们这里是基层医院，领导总是把一些只要会走路的人塞进来。他们既没有必要的专业知识，甚至连最基本的解剖位置都不知道，也没有责任心，胆子还特别大，什么结果都敢发，至于临床医生看了会怎样诊断，他们根本就不想。你说像这种人，他能给临床提供什么有用的信息呢？但愿这不是普遍现象。所以检验科要有医师资格证是必须的，这样对医生和患者都有好处。 　　
（天高云淡）　　
    检验在瑞典　　    在瑞典的医院里，基本上已经取消了厚厚的纸页病历，取而代之的是大型计算机网络管理的电子病历。各种信息通过网络传递，化验结果、病理检查结果甚至尸检报告，都可以直接在医院内部的网络上查询到。每个大夫、护士、心理医生、康复治疗师以及普通护理人员都有属于自己的暗码，可以直接进入网络。自然，工作的性质不同，进入网络的级别也不同，医生可以看到自己负责病人的所有信息，但普通护工则只能阅读和书写护理日志。　　    这里只有大规模的省级医院才有比较完善的化验室。一般街道社区医院虽然也有化验室，但只做些血、尿、便三大常规类的检查，稍微复杂些的化验都直接送往上级医院的化验室去处理，这样可以节省人力、物力。化验室做出来的化验结果由实验员直接输入计算机，临床大夫可以在病房打开计算机读取数据。同时，化验室每天有护士或实验员值班，专门负责接电话，帮助各科或外院的医生们查找数据。检验科医生一般不必亲手做化验，他们的主要工作是检查实验结果的准确性，在化验报告上签字。　　    检验科医生另外一项重要的职责就是指导协助临床医生的工作。举个例子来说，内科收进来一位70岁的男性病人，主诉就是全身骨头疼痛，化验常规检查发现轻度贫血，这时还有哪些化验检查可以考虑，病人还需要做哪些进一步的检查，没有经验的临床医生可以直接向检验科的值班医生挂电话咨询。检验科医生会根据积累的工作经验及临床化验统计学分析，建议临床医生做哪几项血液检查，来排除恶性血液病的可能。　　    为了配合临床工作，需要先进的诊断手段。提高诊断水平不光实验室需要先进的设备，理论水平也要跟上时代潮流，所以作为检验科医生，一般要身兼20％～50％的科研任务，时刻关注国际上科研新进展，学习新技术，以配合临床的需要。因此检验科医生外出学习开会的机会相对比较多。　　    美国作家阿色·海勒（ArthurHailey）在70年代写的《最后诊断》一书曾红极一时，书中谈到美国外科医生的工资比病理科大夫高一倍。在瑞典，临床大夫与辅助科室的大夫工资基本相同，但临床大夫值班的机会多一些，一般是每周一个夜班，值班的补助费是一笔可观的收入。辅助科室的大夫因为多是正常班，获取外快的机会就少一些。但有许多大夫并不愿意值夜班，所以辅助科室仍然是理想的工作领域之一。　　    当然，可能有人会问，医生为患者开的化验单中有重复的项目，检验医生如何处理？在瑞典，医院各个科室之间都是独立的经济体，拿内科来说，收进一个病人，住宿费、护理费、化验和其他检查费是支付项，药费由社会医疗保险支付。出院时病人的诊断结果则根据国际LCD标准有不同的价格，医院根据诊断结果向地区医疗保险机构索取费用。打个比方说，一个心力衰竭的病人医院可以向社会医疗保险索价十万克郎，而一个单纯尿路感染的病例只合三万克郎（这些价格是模拟价格）。由于化验检查关系到科里的收入支出，所以重复的化验不用送到化验室，科里的大夫护士们就给指出来了，有的时候辅助科室的值班护士也会来电话询问，善意地告诉临床大夫某些检查已经是重复了，是否有重做的必要。　　    总之，这里检验医生和临床医生之间的关系还是相当融洽的。
斯德哥尔摩·索德特里耶医院冯翼　　
    我们实现了无障碍交流　　    为了使临床与检验之间更好地沟通，我们采取了一些行之有效的方法，也确实取得了显著成效。　　    首先，医院要求检验师与临床医师要重视相互间的学习与交流。比如，检验科在引进新设备、新项目前，应认真听取临床科室意见，充分论证项目的可行性。待项目引进后，首先要求本科室人员学好用好仪器，然后举办专题讲座，请上级医院专家或本科室业务能力强的同志给临床医师讲课，在项目运用过程中再征求临床医生的意见，使每一个检验项目都发挥其最大优势。另外，我们还将科室开展的所有项目的正常值、临床意义、方法评价等内容编辑成小册子，所有医务人员人手一本，便于携带，便于查阅。　　就检验医生而言，不能仪器作出什么结果就机械地报告什么结果，应根据质量控制情况分析结果的准确性，排除影响结果的各种因素后，给临床提供可靠的数据。　　    临床医生也不能过分依赖实验室。因为试验都会有误差，而且病情是千变万化，不能单靠某个化验值，要综合分析病情，多向实验室提供病人的情况，遇到有疑问的数据更要及时联系化验室，必要时重复试验，尤其对一些似乎与病情不相符的数据更要核实，防止贻误诊治。因此，为了更好地沟通，临床医生应该定期到化验室轮转学习，哪怕只是看看也有好处。
（济南市长清区人民医院检验科张秀芳）　　
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摘自：健康报
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