增加 HbA1c 为糖尿病诊断指标，首要得做好检测标准化 | 张传宝教授

检验视界A-A+美国糖尿病学会(ADA)和WHO先后在2010和2011年将HbA1c用于糖尿病的诊断指标，我国糖尿病防治相关指南也在不断完善。• 《临床实验室》杂志专访 中国糖化血红蛋白检测标准化及研究进展张传宝教授糖化血红蛋白检测标准化相关背景美国糖尿病学会(ADA)和WHO先后在2010和2011年将HbA1c用于糖尿病的诊断指标，我国糖尿病防治相关指南也在不断完善，《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》推荐，在采用标准化检测方法且有严格质量控制的医疗机构可以将HbA1c≥6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。之所以选择HbA1c是因我国是世界第一大糖尿病发病大国，ADA和WHO已将HbA1c作为糖尿病诊断指标，同时DRG带来的冲击小。01 国际上标准化进展：美国1型糖尿病控制及并发症试验(DCCT)和英国2型糖尿病控制与并发症关系研究(UKPDS)分别于1993年和1998年采用糖化血红蛋白(GHb)作为血糖控制水平的评价指标，建立了GHb与糖尿病并发症发生率之间的关系，确立了GHb在糖尿病患者管理中的重要意义。DCCT进行期间(1983-1993)，不同实验室的GHb检测方法各异，标准化程度很差，实验室间结果差异大，为了避免测定结果差异对试验的影响，DCCT的GHb所有的检测都在一个实验室进行，使用其建立的一种较高分辨的离子交换HPLC方法，即“Biorex-70”，这一做法保证了检测结果的可靠性，DCCT试验结束后，这一方法保留下来并用于另一项研究计划：糖尿病的控制与并发症研究(EDIC)。为了改进GHb检测质量，美国临床化学学会(AACC)于1993年成立了A1c标准化工作委员会以建立GHb标准化工作，1996年该委员会实施美国国家糖化血红蛋白标准化计划(NGSP)，建立参考实验室网络，其中心参考实验室(CPRL)为DCCT试验的检测实验室，研制全血校准物质，采用Biorex-70定值，该方法使得检测结果可溯源至DCCT。参考实验室网络的作用是厂家产品校准和认证计划、临床实验室的室间质评计划。NGSP参考方法不足在于出现“HbA1c峰”并非只有HbA1c组分，采用的校准物也并非纯物质，测定结果无法溯源至国际制(SI)单位，同样的问题也出现在日本、瑞典等国家建立的参考方法中。不同标准化的结果存在差异，所以亟需国际组织牵头HbA1c的标准化工作。1995年国际临床化学与检验医学联合会(IFCC) HbA1c标准化工作组成立，定义了HbA1c、确定了标准物质、参考方法等，同时建立起参考实验室国际网络。通过多次国际协商，达成的国际共识声明中指出IFCC参考系统是国际HbA1c标准化唯一有效标准，检测结果以IFCC的mmol/mol单位与百分数(%)单位报告，双方的结果通过转换方程实现单位互相转换。截止2022年3月15日，IFCC HbA1c参考实验室网络包括16个参考实验室，两个候选实验室，我国有三个参考实验室，北京市临床检验中心(BJCCL)、上海市临床检验中心(SHCCL)、国家卫生健康委临床检验中心(NCCL)。参考实验室网络给厂家提供参考方法网络赋值的互通性材料(冰冻全血)以建立和评价厂商分析系统校准的溯源性，IFCC的认证服务已对常规实验室(IFCC HbA1c二级参考实验室)开放。02 我国HbA1c标准化：我国于2022年3月1日起施行《医疗机构检查检验结果互认管理办法》，以推动实现不同医疗机构间的检查检验结果互认。标准化和一致化的目的一致，使不同方法的结果能够等效，标准化是可溯源至参考方法、参考物质、SI，一致化可溯源至一般参考物质或公议值。ISO17511中指出HbA1c可溯源至SI单位，要执行标准化，标准化计划的一般包括三个关键组分：参考系统。参考方法：LC/MS或LC/CE、参考物质、参考实验室标准化活动或对比模式。包括层级设计质量标注。宜尽量与国际指标一致或接近，方法以区分0.85%HbA1c的变化为宜NCCL在HbA1c标准化计划主要包括：IFCC认证计划、开展室间质评计划、正确度验证计划(BJCCL、SHCCL、NCCL)，接下来也会推出《糖化血红蛋白检测和质量管理指南》，除此NCCL也推出系列教育活动，包括临床检验中心室间质评会议(与各省临床检验中心，每年或者每两年一次)、中国HbA1c教育计划，完成了三期教育活动。我国HbA1c检测质量概况01 HbA1c室间质评计划：NCCL的HbA1c室间质评始于2000年，目前全国超过2/3的省级临床检验中心开展了HbA1c室间质评，1-2次/年，2-5个样本水平，购买或自制样品，统计结果时有分组或不分组，多种评价标准。从2012年800个实验室到2022年的3820个实验室参与了NCCL的HbA1c室间质评计划。2008-2017年，三级医院的平均合格率为90.7%，略高于二级医院的89.1%，二者差距不显著，虽然评价标准逐年严格，但参加实验室的合格率一直保持在90%左右(范围在83.5%-94.2%)。2020-2022 EQA以IFCC HbA1c一级参考方法(液相色谱串联质谱法)的测量结果为靶值，NGSP单位值由IFCC单位值经主方程换算得到，各组均以IFCC参考方法结果为靶值，即实际上不分组，可接受范围是靶值±6%或0.4%HbA1c，取大者(2021年)，2022 EQA总结，本次参与实验室为3820家，除部分受疫情影响延迟上报试验数据的47实验室，共3773家实验室结果，总合格率在93.7%，比2021年略有提高，得分100%的实验室数比例为88.5%，得分为80%的实验室比例为5.2%，234家实验室成绩不合格，占比6.3%。采用何种单位报告结果多出于习惯，对检测质量没有影响，重要的是全国使用同一的报告方式。02 值得思考的问题：国内厂家标准品要溯源至参考方法，实验室使用时才能测的准。部分厂家检测性能已能达标，但少部分方法性能仍有很大的提升空间，使用时一定要做好性能评价。HbA1c检验结果可比是糖尿病诊疗工作的基本要求，我国HbA1c检验质量近年明显提高，但尚存一定改进空间，要进一步研究和完善标准化机制，促进标准化。目前，T1DM诊断提出精准鉴别诊断，除了临床诊断、功能诊断，免疫诊断和基因诊断将发挥越来越重要的作用。 
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