如何健全完善我国医疗救助制度？国家医保局回应

国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议第4599号（医疗体育类554号）提案答复的函医保函〔2021〕107号农工界：你们提出的关于健全完善我国医疗救助制度的提案收悉，现答复如下：国家高度重视困难群众医疗保障工作。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求“健全统一规范的医疗救助制度”，《中共中央办公厅国务院办公厅关于改革完善社会救助制度的意见》也对完善多层次社会救助体系，夯实医疗救助托底功能作出安排部署。国家医保局深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，会同相关部门不断完善以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，各类补充保障制度共同发展的多层次医疗保障制度体系，通过公平普惠实施基本医疗保险、完善大病保险等补充医疗保障措施、筑牢医疗救助托底保障防线，统筹发挥三重制度梯次减负作用。同时，按照党的十九届四中、五中全会“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”的工作部署，在全面摸底分析医疗救助制度运行情况、广泛开展调查研究的基础上，聚焦减轻重大疾病患者费用负担，聚焦建立防止因病返贫致贫长效机制，牵头起草了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见（稿）》，并按程序上报。据统计，2020年全国共实施医疗救助18608万人次，支出医疗救助基金546.8亿元，分别较2019年增长16%、9%。一、关于构建医疗救助法律体系按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共中央办公厅国务院办公厅关于改革完善社会救助制度的意见》有关完善医疗救助制度的总体部署，医保部门会同相关部门加快推进《医疗保障法》立法工作，并协助民政部门推进《社会救助法》立法工作，将医疗救助制度建设纳入相关法律体系内容。《社会救助法》《医疗保障法》已列入全国人大常委会2021年立法工作计划。目前，《社会救助法》（草案）已面向社会公开征求意见，正在按程序报请国务院研究审议，其中专章明确医疗救助的主要制度框架和救助内容。同时，国家医保局牵头联合相关部门，积极推进医疗保障立法工作，组织力量开展相关课题研究，并赴上海、重庆、安徽、四川、陕西等地进行了实地调研，起草形成了《医疗保障法（征求意见稿）》，拟对医疗救助制度内容进行细化规范，目前已经完成公开征求意见环节，正抓紧推进立法进程，为下一步出台相关行政法规与部门规章提供法律依据。二、关于完善统一规范的医疗救助制度你们提出的“出台统一的医疗救助政策”的建议，与我们推进统一规范的医疗救助制度建设的思路总体一致。2020年以来，国家医保局联合相关部门印发《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，部署各地完善统一的城乡医疗救助制度，巩固提高住院和门诊救助水平，加大重特大疾病救助力度，统筹提高年度救助限额。2021年，国家医保局联合相关部门印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（以下简称《实施意见》)，指导各地根据实际优化调整医保综合保障政策，稳妥做好三重制度外其他补充保障措施并转，逐步从集中资源支持脱贫攻坚转向三重制度常态化保障。为整体推进医保制度规范统一，国家医保局联合财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案》，确定基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重制度基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程。对落实待遇清单制度制定了时间表、路线图。目前，各地正在抓紧研究配套落实方案。三、关于完善医疗救助运行管理机制在救助待遇水平确定上，坚持尽力而为、量力而行，立足救助基金支撑能力和困难群众需求，统筹提高救助保障水平。目前，低保对象、特困人员等重点救助对象住院救助比例普遍达到70%以上，年度救助限额普遍达到3-5万元。在做好低保对象、特困人员、易返贫致贫人口医疗救助基础上，一些地方还探索将低收入家庭成员、因病致贫重病患者纳入救助范围，进一步提高医疗救助制度可及性。在规范救助对象范围上，2018年以来，国家医保局连续印发文件对加强医疗救助托底保障作出细化安排。救助对象范围逐步扩展覆盖因病支出型贫困患者。目前全国有13个省份省级层面明确了因病致贫家庭重病患者认定标准。2021年，配合国家乡村振兴局、民政部等部门研究明确农村低收入人口监测标准，指导各地综合医疗费用支出、医疗保险支付、个人实际负担情况建立高额费用负担患者监测预警机制，细化因病致贫和因病返贫监测标准，及时向相关部门推送可能面临风险的患病人员信息，协同做好困难人员身份认定，统筹实施综合帮扶。您提出的“统一医疗救助待遇标准和因病致贫标准”的建议，我们将在推进健全重特大疾病医疗保险和救助制度中予以研究吸收，进一步明确救助对象和费用保障范围，合理确定基本救助水平，着力解决医疗救助不充分不平衡发展问题。在基金使用管理上，国家不断完善医疗救助基金管理制度，持续加大医保基金监管力度。一是加强医疗救助基金管理。在规范救助基金预算管理的同时，财政部联合相关部门印发《中央财政医疗救助补助资金管理办法》，明确要求设立基金的统筹地区财政部门要将上级拨付的医疗救助补助资金划拨至本级社会保障基金财政专户，并会同相关部门设定基金使用绩效目标，做好绩效监控、自评和监督管理。各地医保部门也加快推进医疗救助基金和医保基金统筹层次衔接，整体提高救助基金使用效率。二是健全医保基金监管体制机制。2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》实施，明确将医疗救助基金纳入医保基金监督管理范畴。医保部门通过日常巡查、专项检查、飞行检查等形式严厉打击医疗保障领域的违法违规行为，并建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力；建立社会监督机制，推行举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管；利用现代信息技术与医保大数据开展智能监控，提高监管效率。在综合管理服务上，国家加快构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉。2020年，国家医保局印发《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，明确将医疗救助对象待遇核准支付的服务事项纳入清单，明确办理时限、办理材料、办理环节等事项，进一步规范了医疗救助服务流程。在群众就医结算上，近年来国家不断完善异地就医管理政策，简化优化备案流程，为群众提供便利服务。一是全面实现跨省异地就医住院费用直接结算。目前，全国所有省份、所有统筹地区，各类参保人员、主要外出人员，重点医疗机构等都纳入跨省异地就医住院费用直接结算系统，系统运行平稳，结算人次、结算资金稳步上升，越来越多群众享受到直接结算便利。截至2021年6月底，全国住院费用跨省直接结算定点医疗机构达49689家，累计结算935.03万人次。二是加快推进门诊费用跨省直接结算工作。2018年以来，结合国家区域发展战略和地方实际，指导京津冀、长三角、西南5省（区、市）先行探索普通门诊费用跨省直接结算，规范和明确了门诊费用跨省直接结算的流程和规程。2021年进一步扩大试点范围，截至6月底，全国门诊费用跨省直接结算定点医疗机构数量为2.37万家，定点药店数量为4.26万家，累计直接结算640.71万人次。三是脱贫攻坚期，国家进一步加大对贫困人口倾斜支持，明确省内按规定转诊就医的贫困人口住院起付线连续计算，在地市统筹区内实行基本医保、大病保险、医疗救助费用“一站式”结算。在部门信息共享上，国家医保局加快推进全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息平台落地应用，目前国家医保信息平台建设进展顺利。在全国统一的医保信息平台建设中，国家医保局充分考虑医疗救助和医保扶贫工作需求，开发上线了相关医保帮扶政策调度监测功能模块，支持与民政、乡村振兴等部门困难群众身份信息共享。2021年，适应过渡期医保扶贫政策优化调整需要，国家医保局上线运行医保综合帮扶政策调度监测模块，已覆盖包括低保对象、特困人员、纳入乡村振兴部门监测的易返贫致贫人口等农村低收入人口。四、加快健全防止因病返贫致贫长效机制为全面巩固医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，《实施意见》明确要求各地根据实际，优化调整脱贫人口待遇保障政策，并在统筹强化三重制度综合保障的基础上，部署各地加快建立防范因病返贫致贫长效机制。各地医保部门依托农村低收入人口监测平台，将民政和乡村振兴部门认定的具有明确身份标识的低保、特困、低收入家庭以及易返贫致贫人口纳入医保综合帮扶监测范围，在按规定落实三重制度综合保障政策的同时，对个人医疗费用负担较重的困难群众探索实施倾斜救助。你们提出的“实行重特大疾病单病种支付”“建立罕见病医疗保障机制”等建议，对于进一步减轻重大疾病患者费用负担具有较强参考意义，我们将在工作中认真研究吸收。近年来，国家持续深化医保支付方式改革，在全国范围内推进总额预算控制下的多元复合式支付方式改革，积极推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，稳步启动基于大数据的按病种分值（DIP）付费试点，不断完善支付政策，达到提高医保基金使用效率、调整医疗费用支出结构、促进临床行为、注重医疗服务价值的目的。在罕见病用药保障方面，医保部门高度重视罕见病患者的用药保障。目前国内上市的罕见病用药50余种，其中40余种已被纳入国家医保药品目录。通过医保药品目录准入谈判，大幅降低了特立氟胺麦格司他、氘丁苯那嗪等罕见病用药价格，有效减轻了患者负担。下一步，我们将聚焦减轻重大疾病患者费用负担，聚焦建立防止因病返贫致贫长效机制，持续深化医疗保障制度改革，协同完善多层次社会救助制度，全面巩固医保脱贫攻坚成果，强化三重制度综合保障，加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度，科学确定对象范围，实事求是确定救助标准，优化简化医疗救助流程，提升医保便民服务水平，协同做好农村低收入人口监测和常态化帮扶，发挥医保制度助力乡村振兴的制度优势。感谢你们对医疗保障工作的关心和支持。国家医疗保障局2021年8月10日
（责任编辑：dawenwu）