妊娠期和产后HIV管理临床实践指南（2019）

英国HIV协会（BHIVA）于2019年3月14日发布了妊娠期和产后HIV管理指南。本文是对该指南的简要概括，并非解读或评论。如需更多信息，请查看文末参考文献和链接。筛查如可能，感染HIV的孕妇应得到同伴支持。  在预约时、产后4-6周及产后3-4月，应对其进行产前和产后抑郁评估。  感染了HIV的孕妇，应筛查性健康。  在治疗之前应完成HIV耐药性检测，满28周的孕妇除外。  在开始联合抗逆转录病毒治疗（cART）和分娩时分别执行CD4细胞计数检查。  对于妊娠期间开始cART治疗的孕妇，在开始治疗后2-4周、妊娠三个阶段、36周及分娩时分别执行一次HIV病毒载量检测。  对于妊娠期间开始cART治疗的孕妇执行肝功检测，并且在每次检查血常规的时候也执行肝功检测。  如果患者在妊娠期间开始cART治疗并且没有把血浆病毒载量抑制到50 HIV RNA copies/mL以下，建议进行依从性核查、耐药性检测、治疗药物监测、治疗方案优化和治疗强化。  妊娠期间抗逆转录病毒治疗（ART）对于处于孕期且接受有效cART治疗的患者，应继续cART治疗。  在妊娠期间开始ART治疗，并建议所有孕妇包括控制比较好的人继续终身治疗。  基线病毒载量≤30,000 HIV RNA copies/mL时在妊娠中期开始cART治疗；基线病毒载量在30,000-100,000 HIV RNA copies/mL之间时，在妊娠中期开始时进行cART治疗；基线病毒载量>100,000 HIV RNA copies/mL和/或CD4细胞计数小于200 cells/mm3时，在妊娠早期开始cART治疗。  所有孕妇均应在第24孕周开始cART治疗。  建议首选替诺福韦（tenofovir）DF或阿巴卡韦（abacavir），2C恩曲他滨（emtricitabine）或拉米夫定（lamivudine）作为主要核苷结构。  其次是依法韦仑（Efavirenz）或阿扎那韦/利托那韦（atazanavir/r）。替代选择包括利匹韦林（rilpivirine，25 mg od）、雷特格韦（raltegravir ，400 mg bd）或地瑞那韦/利托那韦（darunavir/r，600/100 mg bd）。  在证实8孕周以后可以考虑度鲁特韦（Dolutegravir，50 mg od）。  齐多夫定（Zidovudine）单药疗法应仅用于拒绝cART治疗并且病毒载量<10,000 HIV RNA copies/mL、进行剖腹产的孕妇。   请勿使用PI单药疗法、替诺福韦艾拉酚胺、地瑞那韦/可比司他以及埃替格韦/可比司他（elvitegravir/cobicistat）。  所有未经治疗且足月分娩的孕妇均应立即服用奈韦拉平（nevirapine）200 mg，并开始口服齐多夫定300 mg和拉米夫定150 mg bd。  对于没有HIV记录、分娩中胎膜自发性破裂的孕妇，需要进行紧急HIV检测。应立即开始干预，以预防HIV垂直传播。  除了雷特格韦应给予400 mg bd，如果使用成人标准剂量，请勿更改常规抗逆转录病毒药物剂量。  产后请勿停止ART治疗，并告知请求停止ART治疗的女性相关风险。  对于HIV-2女性，应使用增强PI治疗方案，比如每天两次地瑞那韦/利托那韦。  HIV和肝炎病毒共感染对新感染了乙肝病毒（HBV）或丙肝病毒（HCV）的所有患者进行肝脏炎症/纤维化和肝功评估。应在开始ART治疗后2-4周重复肝功检测，并在整个孕期和产后定期监测肝功。  对从未接受治疗的野生型HIV/HBV共感染患者（对以下药物无禁忌症），在抗逆转录病毒治疗方案中使用替诺福韦DF和恩曲他滨或拉夫米定。  在cART方案中增加替诺福韦DF，如不包括。  对于耐拉夫米定/恩曲他滨的HBV案例，可从抗逆转录病毒治疗方案中删除拉夫米定/恩曲他滨，将替诺福韦DF作为唯一的抗HBV药物。  请勿将拉夫米定或恩曲他滨作为cART方案的唯一有效抗HBV药物，因为HBV可能对这些药物突发耐药。  建议所有对甲肝病毒（HAV）无免疫性的HBV和HIV孕妇在妊娠早期以后接种HAV疫苗。如果CD4计数<300 cells/mm3，建议使用额外剂量。  产后继续cART方案积极治疗HBV和HIV。  如果患者接受了cART治疗并且完全抑制了HIV病毒载量，不管HBV病毒载量为多少，可建议正常阴道分娩。  在分娩后24小时内开始对新生儿进行免疫接种，含或不含乙肝免疫球蛋白（HBIG）。  对于HCV和HIV共感染患者，请勿使用基于病毒唑（ribavirin）的直接抗病毒药物（DAA）治疗HCV。所有女性在发现怀孕后应停止HCV治疗。  建议在妊娠早期对HCV和HIV共感染患者接种HBV疫苗，除非她们已经有免疫性。  建议所有对甲肝病毒（HAV）无免疫性的HCV和HIV孕妇在妊娠早期以后接种HAV疫苗。如果CD4计数<300 cells/mm3，建议使用额外剂量。  产后继续cART方案积极治疗HCV和HIV。  产科管理对筛查高风险的孕妇进行胎儿非整倍性和无创产前检测（NIPT）联合筛查。在获悉HIV状态之前请勿执行无创产前诊断检测。应等到HIV病毒载量被抑制到50 HIV RNA copies/mL以下再进行无创产前检测。如果无法等到病毒被抑制后再进行无创产前检测，患者应采取含雷特格韦的cART治疗，并在开始治疗之前2-4小时服用单一剂量奈韦拉平。对于在36孕周血浆病毒载量<50 HIV RNA copies/mL且无任何禁忌症的患者，为其计划阴道分娩。考虑到未来病毒载量、治疗时间、产科和患者因素，对于36孕周血浆病毒载量为50-399 HIV RNA copies/mL的患者，可考虑分娩前剖腹产（PLCS）。如果36孕周病毒载量 ≥400 HIV RNA copies/mL，建议PLCS。剖腹产应在38至39孕周之间进行，以防止垂直传播。如果产科适应症需要PLCS且血浆病毒载量<50 HIV RNA copies/mL，则可在39孕周后进行剖腹产。所有足月产前自发性胎膜破裂（SROM）患者均应在24小时内完成分娩。对于产前SROM、产时发热治疗阈值低、以及HIV病毒载量<50 HIV RNA copies/mL的患者，建议立即引产或催产。对于SROM且病毒载量为50-399 HIV RNA copies/mL的患者，可建议立即剖腹产。但是，这项决定应考虑到未来病毒载量以及治疗时长等因素。对于SROM且HIV病毒载量≥400 HIV RNA copies/mL的患者，应立即执行剖腹产。如果在34孕周以前发生过早SROM，建议肌肉注射类固醇、控制HIV病毒载量以及讨论分娩时机和方式。对于临产、SROM、PLCS及血浆病毒载量>1000 HIV RNA copies/mL或者病毒载量未知的患者，应采用产时静脉输注齐多夫定。接受cART治疗且血浆HIV病毒载量为50-1000 HIV RNA copies/mL的患者也可以考虑这种方法。新生儿管理如果母亲接受cART治疗10周以上，妊娠期间两次至少间隔4周的母体HIV病毒载量<50 HIV RNA copies/mL，且36孕周母体HIV病毒载量<50 HIV RNA copies/mL，则应采用为期两周的齐多夫定单药治疗。如果未满足以上条件或婴儿早产，则建议为期四周的齐多夫定单药治疗。  如果母亲分娩病毒载量>50 HIV RNA copies/mL或未知，应采用联合婴儿暴露后预防。  婴儿暴露后预防不能超过四周。  如果婴儿HIV PCR筛查为阳性或确诊HIV感染，从1个月开始使用复方磺胺甲基异恶唑预防。  除非婴儿确诊HIV感染并且有严重的免疫抑制，否则轮状病毒疫苗不是禁忌症。  选择不喂母乳或由于病毒载量>50 HIV RNA copies/mL而不能喂母乳的患者，使用卡麦角林（cabergoline）抑制泌乳。  在出生后48小时内、出院前、2周（如高风险）、6周和12周龄以及存在附加风险时，对非母乳喂养的婴儿执行HIV感染分子诊断检测。  在出生后48小时内、出院前、2周龄和每月（母乳喂养期间）、以及停止母乳喂养后4周和8周，对母乳喂养的婴儿执行HIV感染分子诊断检测。  在18-24月龄之间进行HIV抗体检测，检查血清逆转情况。  产后管理建议所有患者产后继续cART治疗。  评估患者的心理健康需求并推荐相关服务。  分娩后3个月安排细胞学检查。  参考文献：British HIV Association guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018. HIV Med. 2019 Mar;20 Suppl 3:s2-s85.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/hiv.12720-End-    
（责任编辑：dawenwu）