不推荐将血清标志物用于无症状人群或高危人群的肺癌筛查
目前临床上几乎对所有肺癌患者都行血清标志物检测，如神经元特异性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、鳞状细胞癌抗原(SCC)等，但检测这些标志物究竟能起到什么作用呢?首先，全世界公认的美国国立综合癌症网络(NCCN)指南中只提到术后6~10个月要对患者行查体和胸部CT检查等，但从未提及将血清标志物纳入肺癌筛查和随访的范围。其次，NCCN的肠癌指南中纳入了CEA指标，因为CEA对肠癌非常重要。这说明NCCN指南对血清标志物检测并不是一概排斥，而是在认为其真正有价值时才将其列入推荐。而美国临床生化学会(NACB)认为目前现有肿瘤生物标志物可能在鉴别诊断上有意义，如鉴别鳞癌和腺癌，但未对生物标志物用于疾病监测、严重程度和疗效评价方面做任何推荐。《中华检验医学杂志》刊登了美国NACB的《肺癌血清TM的应用建议》，不推荐将血清标志物用于无症状人群或高危人群的肺癌筛查。此外，此文章中还鼓励临床医生开展基于血清标志物的疗效评估试验以确定“生化进展”的判断标准，即强调须开展临床试验评估血清标志物是否代表着疾病进展，但国内目前并没有做到。
临床上每天都在做的生物标志物检测，对于过去接受化疗的患者没有很大影响，但在目前接受靶向治疗的患者中引起了很严重的问题。若一位肺癌患者在影像学上没有进展，临床医生仅根据CEA升高，可能仅从5.6升高到6.6，就判断其病情进展而改变治疗方案，这可能会导致患者损害。如何合理地应用生物标志物，是目前临床需要解决的问题。所以建议：当仅有血清标志物(如CEA)的升高而没有影像学进展的证据时，不要改变肺癌原有的治疗策略。临床上所涉及的此方面问题较上一个明智选择更为严重，因为血清标志物检测已经是烙印在临床医生脑海中的常规检测。目前缺乏将CEA等血清标志物作为治疗决策证据的研究结果，血清标志物检测应用于临床决策可能会导致过度诊断和过度治疗，并给患者及家属造成不必要的焦虑和心理威胁。
曾有一名在上海行医的美国医生在《美国临床实践杂志》上发表了一篇文章，称中国肿瘤科医生只会凭血清标志物的数字来治病，这在全世界引起了比较大的震动。肺癌筛查与乳腺癌筛查类似，乳腺癌的钼靶筛查在全世界争议很大，很多学者认为是不必要的，因为多数筛查结果会引起患者的恐慌并增加不必要的医疗资源浪费。另如低剂量螺旋CT筛查，曾在2011年被认为是肺癌筛查领域最大的进步，今年又提出对此应谨慎选择，因筛查结果大多为良性，会造成患者选择手术及反复检查而导致医疗资源的浪费。
要分清监测指标和诊断指标的概念
世界卫生组织(WHO)曾有一个共识认为CEA不能作为诊断指标，只能作为监测指标，但其在大肠癌治疗过程中的升高和降低还是有价值的，所以对于这个问题还不能“一棍子打死”。如睾丸癌患者的甲胎蛋白(AFP)和人绒毛膜促性腺激素(HCG)升高，标志着肿瘤中存在某种细胞成分，这是不容忽视的。有些可以作为诊断指标如AFP，可以作为肝病的指标，但不一定就是肝癌。若患者患有乙型肝炎，其AFP忽然升高，又没有其他可以解释升高的原因，即可认定为小肝癌，这在筛查过程中也是很重要的。所以应将血清标志物分类，如HCG、AFP等升高可作为诊断指标，而糖类抗原199(CA199)一旦升高则要找出理由，大部分为胆囊炎、胆囊息肉等。目前我国胰腺癌协会认为，若胰腺肿块可排除其他部位肿瘤的转移灶，CA199持续升高至300或400U/ml时，即可诊断为胰腺癌;我国肝癌和肝病协会及吴孟超教授也都提出，若AFP升高至200或300μg/L，可排除其他肝脏疾病时，即可诊断为肝癌。CA199和AFP是中国目前在没有病理结果情况下可用来代表诊断的两种血清标志物，所以某些血清标志物可用于临床，这不容忽视。所以我赞成在癌症查体时进行CEA、CA199和AFP检测。
但有些监测指标不能作为诊断依据。我在清华大学的一个朋友发现热休克蛋白在肿瘤患者中阳性率为80%以上，而在正常人中阳性率为10%~20%左右，遂隐约地称发现一个很好的肿瘤早诊断指标。他就是将监测指标与诊断指标二者的概念混淆了。也许这个热休克蛋白是有用的，但是其实验结果中既存在假阳性又存在假阴性，所以没有任何诊断价值。而像CA199、CEA、AFP不能随便升高到几百，若升高到几百则多半提示有癌症存在。所以刚才提到的热休克蛋白，顶多算是监测指标，而学者们误说它是诊断指标，老百姓不明白，但肿瘤科医生应清楚其中的差异。我认为对于小细胞肺癌，NSE可以作为监测指标，但不足以作为诊断指标。而对于绝大部分大肠癌患者，其CEA是升高的。我曾到云溪的肺鳞癌高发区进行CEA检测研究，并参与其中正常值的设定，结果发现CEA仅在Ⅲ期肺癌中升高，所以此研究验证了CEA只是肺癌的监测指标，而非诊断指标。但如果患者CEA无缘无故升高，应检查是否有其他原因，如睾丸肿瘤和重度吸烟等。若长期CEA升高又找不到原因，很可能是肠癌。
（责任编辑：lgh）
