临床常见的侵袭性真菌感染主要包括两种：念珠菌血症和侵袭性肺曲霉菌病（IPA）。两种侵袭性真菌感染都要从真菌感染宿主因素、临床表现、真菌病原学检查等方面进行综合分析。其中，真菌病原学诊断是核心。
念珠菌血症 及时进行血培养确定
念珠菌血症多见于院内感染，常见的宿主因素包括：白血病或其他类型的恶性肿瘤、手术、ICU、接受气管插管、全静脉营养（TPN），以及广谱抗菌药物和糖皮质激素治疗等。
如果患者具备上述危险因素，临床怀疑院内获得性念珠菌血症，在经验性抗真菌治疗（首选的药物是氟康唑400毫克/天）前，一定要抽血培养。
抽血培养有几点需要注意：
1.抽血时机。在患者出现畏寒或寒战时抽血最好。体温不是抽血培养的绝对标准，不应该非要等到患者体温高于38℃才抽。抽血培养一定要争分夺秒，一般讲，一次菌血症发作时间大约30分钟，延误时机往往造成阴性结果。
2.抽血量。抽血量越多，血培养阳性的可能性越大。一般讲，对于成年人，每次抽血培养至少抽20毫升，分别打到需氧和厌氧瓶中，每瓶10毫升。如果能抽40毫升血更好，分别打到4个血培养瓶子中。
3.微生物实验室对于阳性血培养要采取危急报告制度。一旦发现血培养瓶报警，马上取少量血培养液进行涂片和革兰染色。经过革兰染色，念珠菌孢子和菌丝被染成蓝色，在显微镜下非常容易与普通细菌区分。及时的危急报告对于念珠菌血症的治疗非常重要。
肺曲霉菌病 强调结合宿主因素
与念珠菌血症比较，IPA的诊断更强调要结合宿主因素、临床表现、体征和影像学检查，以及真菌病原学等进行综合性分析。根据是否具有病理学证据、是否具有微生物学证据，IPA可以分为确诊、临床诊断和疑似诊断几个层次。
1.IPA的宿主因素：经典的宿主因素包括：粒细胞缺乏（粒细胞<500/升）超过10天。高危患者（恶性肿瘤，严重肝、肾疾患，未能控制的糖尿病）持续发热超过96小时，广谱抗菌药物治疗无效。存在移植物抗宿主病。60天内应用糖皮质激素（相当于强的松30毫克/天）时间>3周。体温>38℃或<36℃，并且存在下列情况之一：60天内粒细胞缺乏超过10天，30天内使用过免疫抑制剂，前一次粒细胞缺乏期间有真菌感染史，艾滋病等。
除了上述经典的宿主因素，最近研究发现：ICU病人的IPA发病率是5.8％，多数没有血液恶性肿瘤，但是死亡率高达91％。由于ICU的重症病人很难进行侵入性检查及反复CT检查，而培养的敏感性较低，故诊断上存在很大困难。ICU病人的IPA患病率可能被低估了。另外，COPD全身激素使用超过一周时，肺曲霉菌的感染率明显增高，成为肺曲霉菌感染的独立危险因素。
2.IPA的临床表现不特异，包括咳嗽、咯痰、高热、咯血、气促、胸痛等症状。其中两个症状具有一定的提示意义，一是胸痛（因侵犯血管形成小肺梗塞所致）；二是咯血，可以是痰血，也可出现大咯血。
3.IPA患者胸部X线表现多样，无特异性，且25%的病例发病时可表现为正常。但胸部高分辨CT（HRCT）对IPA有早期诊断价值。伴粒细胞缺乏的IPA患者早期HRCT特征性改变有两种，一是“晕轮征”（halo sign），即现胸膜下密度增高的结节实变影，病灶周围可出现模糊阴影，此由水肿或出血围绕缺血区形成；二是肺结节样变边缘部分出现空腔阴影或“新月征”。空洞性病变也是侵袭性肺曲霉菌感染的特异性影像，如果空洞内出现类圆形阴影，并且洞内阴影可随体位变化而改变位置，是所谓的“曲菌球”。
4. IPA的微生物学证据至少满足下列一条标准：痰或支气管灌洗液曲菌镜检或培养阳性；支气管灌洗液、脑脊液1次，或至少2次外周血半乳甘露聚糖抗原（GM实验）或β-D-葡聚糖试验（G实验）阳性。
（1）痰或支气管灌洗液曲菌镜检或培养：肺曲菌病患者痰液检出曲菌率不高，痰培养阳性率仅为10%~30%。为提高微生物室的真菌检查的阳性率，仅做革兰染色是不够的，应加做KOH涂片染色，直接镜检，或经乳酸棉酚蓝染色后镜检。另外，IPA患者经常无痰，为提高病原学检出率，有时需要选择侵袭性操作，如纤维支气管镜毛刷或灌洗、经皮肺穿刺活检、开胸手术等方法取肺组织进行真菌培养。
（2）真菌抗原检查（GM和G实验）：半乳甘露聚糖是曲霉菌细胞壁上的一种多糖抗原，GM能较特异区分IPA与白色念珠菌、毛霉菌和普通细菌肺部感染。研究表明，GM对于IPA诊断的敏感性和特异性分别为79%和88%，而且连续动态检测（每周两次）诊断价值更大。β-D-葡聚糖广泛存在于除结合菌、隐球菌外的真菌细胞壁中，在酵母菌中含量最高，也见于曲霉菌。G实验的检测局限性没有种属特异性，其敏感性和特异性报道差异较大，结果的判断与采用的试剂盒和诊断阈值有关。除了血标本，其他体液，如脑脊液、胸腹水、支气管灌洗液也可以检测GM和G实验。但是判定折点、敏感性和特异性问题尚未解决，作为诊断依据尚未得到公认。
（责任编辑：labweb）
常见侵袭性真菌感染：病原学诊断是核心
207
