常见侵袭性真菌感染:病原学诊断是核心

临床常见的侵袭性真菌感染主要包括两种:念珠菌血症和侵袭性肺曲霉菌病(IPA)。两种侵袭性真菌感染都要从真菌感染宿主因素、临床表现、真菌病原学检查等方面进行综合分析。其中,真菌病原学诊断是核心。
  念珠菌血症 及时进行血培养确定
  念珠菌血症多见于院内感染,常见的宿主因素包括:白血病或其他类型的恶性肿瘤、手术、ICU、接受气管插管、全静脉营养(TPN),以及广谱抗菌药物和糖皮质激素治疗等。
  如果患者具备上述危险因素,临床怀疑院内获得性念珠菌血症,在经验性抗真菌治疗(首选的药物是氟康唑400毫克/天)前,一定要抽血培养。
  抽血培养有几点需要注意:
  1.抽血时机。在患者出现畏寒或寒战时抽血最好。体温不是抽血培养的绝对标准,不应该非要等到患者体温高于38℃才抽。抽血培养一定要争分夺秒,一般讲,一次菌血症发作时间大约30分钟,延误时机往往造成阴性结果。
  2.抽血量。抽血量越多,血培养阳性的可能性越大。一般讲,对于成年人,每次抽血培养至少抽20毫升,分别打到需氧和厌氧瓶中,每瓶10毫升。如果能抽40毫升血更好,分别打到4个血培养瓶子中。
  3.微生物实验室对于阳性血培养要采取危急报告制度。一旦发现血培养瓶报警,马上取少量血培养液进行涂片和革兰染色。经过革兰染色,念珠菌孢子和菌丝被染成蓝色,在显微镜下非常容易与普通细菌区分。及时的危急报告对于念珠菌血症的治疗非常重要。
  肺曲霉菌病 强调结合宿主因素
  与念珠菌血症比较,IPA的诊断更强调要结合宿主因素、临床表现、体征和影像学检查,以及真菌病原学等进行综合性分析。根据是否具有病理学证据、是否具有微生物学证据,IPA可以分为确诊、临床诊断和疑似诊断几个层次。
  1.IPA的宿主因素:经典的宿主因素包括:粒细胞缺乏(粒细胞<500/升)超过10天。高危患者(恶性肿瘤,严重肝、肾疾患,未能控制的糖尿病)持续发热超过96小时,广谱抗菌药物治疗无效。存在移植物抗宿主病。60天内应用糖皮质激素(相当于强的松30毫克/天)时间>3周。体温>38℃或<36℃,并且存在下列情况之一:60天内粒细胞缺乏超过10天,30天内使用过免疫抑制剂,前一次粒细胞缺乏期间有真菌感染史,艾滋病等。   除了上述经典的宿主因素,最近研究发现:ICU病人的IPA发病率是5.8%,多数没有血液恶性肿瘤,但是死亡率高达91%。由于ICU的重症病人很难进行侵入性检查及反复CT检查,而培养的敏感性较低,故诊断上存在很大困难。ICU病人的IPA患病率可能被低估了。另外,COPD全身激素使用超过一周时,肺曲霉菌的感染率明显增高,成为肺曲霉菌感染的独立危险因素。   2.IPA的临床表现不特异,包括咳嗽、咯痰、高热、咯血、气促、胸痛等症状。其中两个症状具有一定的提示意义,一是胸痛(因侵犯血管形成小肺梗塞所致);二是咯血,可以是痰血,也可出现大咯血。   3.IPA患者胸部X线表现多样,无特异性,且25%的病例发病时可表现为正常。但胸部高分辨CT(HRCT)对IPA有早期诊断价值。伴粒细胞缺乏的IPA患者早期HRCT特征性改变有两种,一是“晕轮征”(halo sign),即现胸膜下密度增高的结节实变影,病灶周围可出现模糊阴影,此由水肿或出血围绕缺血区形成;二是肺结节样变边缘部分出现空腔阴影或“新月征”。空洞性病变也是侵袭性肺曲霉菌感染的特异性影像,如果空洞内出现类圆形阴影,并且洞内阴影可随体位变化而改变位置,是所谓的“曲菌球”。   4. IPA的微生物学证据至少满足下列一条标准:痰或支气管灌洗液曲菌镜检或培养阳性;支气管灌洗液、脑脊液1次,或至少2次外周血半乳甘露聚糖抗原(GM实验)或β-D-葡聚糖试验(G实验)阳性。   (1)痰或支气管灌洗液曲菌镜检或培养:肺曲菌病患者痰液检出曲菌率不高,痰培养阳性率仅为10%~30%。为提高微生物室的真菌检查的阳性率,仅做革兰染色是不够的,应加做KOH涂片染色,直接镜检,或经乳酸棉酚蓝染色后镜检。另外,IPA患者经常无痰,为提高病原学检出率,有时需要选择侵袭性操作,如纤维支气管镜毛刷或灌洗、经皮肺穿刺活检、开胸手术等方法取肺组织进行真菌培养。   (2)真菌抗原检查(GM和G实验):半乳甘露聚糖是曲霉菌细胞壁上的一种多糖抗原,GM能较特异区分IPA与白色念珠菌、毛霉菌和普通细菌肺部感染。研究表明,GM对于IPA诊断的敏感性和特异性分别为79%和88%,而且连续动态检测(每周两次)诊断价值更大。β-D-葡聚糖广泛存在于除结合菌、隐球菌外的真菌细胞壁中,在酵母菌中含量最高,也见于曲霉菌。G实验的检测局限性没有种属特异性,其敏感性和特异性报道差异较大,结果的判断与采用的试剂盒和诊断阈值有关。除了血标本,其他体液,如脑脊液、胸腹水、支气管灌洗液也可以检测GM和G实验。但是判定折点、敏感性和特异性问题尚未解决,作为诊断依据尚未得到公认。 (责任编辑:labweb)

常见问题
  • 如何在体龙基因完成所需的检测项目 流程简述 :在线咨询 - 采样送检 - 付款检测 - 检测分析 - 报告结果
查看详情

相关内容

官方客服团队

为您解决烦忧 - 24小时在线 专业服务