心肌肌钙蛋白检测 心肌损伤的最佳实践

心肌肌钙蛋白[心肌肌钙蛋白I（cTnI）和cTnT]已被普遍认为是诊断急性心肌梗死（AMI）的标准生物标志物。随着心肌肌钙蛋白试验分析特性的改进，尤其是在低可测量浓度的不精密度，高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）试验目前已在全球应用。本期栏目，3名心脏病专家、2名检验医学科学家和1名急诊医生分享了在他们的实践中心肌肌钙蛋白检测所起的经验作用希望将有助于在远离当代心肌肌钙蛋白试验的过渡期内更好地协调高敏试验在全世界范围内的合理应用。金 宝：心肌肌钙蛋白检测的用途应该限于AMI诊断吗？在哪些其他临床情况下你会申请心肌肌钙蛋白检测？Allan S. Jaffe（梅奥诊所心内科）：当代心肌肌钙蛋白试验主要用于诊断AMI。但是，有数据表明使用当代试验能够为充血性心衰患者提供有用的风险分层信息，而且化疗毒性可能缓解或在一定程度上减轻毒性严重程度的方法来检测。另外，心肌肌钙蛋白浓度增加的危重症患者发生不良事件的风险增加，尤其是死亡率。对后者（危重症患者）应该如何使用该数据尚不清楚；但是结果表明一旦这些患者在急性发作后存活下来，而且假设他们不需要紧急心血管护理，应该对他们进行评估以明确心肌肌钙蛋白潜在增加的原因，很可能反映慢性或急性心血管问题。Scott Sharkey（明尼阿波利斯心脏研究所基金会会长）：申请心肌肌钙蛋白检测的其他原因包括疑似肺栓塞，主动脉夹层，Takotsubo心肌症，急性心肌心包炎，和可能的其他情况（化疗、败血症、急性中风、和甚至是非心脏手术后）。Peter Kavsak（麦克马斯特大学副教授）：心肌肌钙蛋白检测应该限于心肌损伤的研究，其中AMI是一个子集。这在心肌梗死第三次全球统一定义中具有恰当的阐述。这是一个令人兴奋的领域，可能性并不是无尽的，但是心肌肌钙蛋白在改善患者护理上有很多潜力，尤其是高敏试验。Michael C. Kontos（弗吉尼亚州立大学医学中心冠心病ICU主任）：心肌炎、心包炎、肺栓塞和胸痛都可以申请心肌肌钙蛋白检测。Amy K. Saenger（明尼苏达大学诊断实验室主任）：虽然目前大家集中关注于hs-cTn试验对AMI诊断的临床性能和快速排除方法，但是hs-cTn试验的最大潜能很可能是在急诊科以外。心肌肌钙蛋白在风险分层领域同样重要，当代心肌肌钙蛋白试验结果升高明显具有预后意义。hs-cTn试验的这种意义甚至更大；应用包括慢性肾病、淀粉样变性、和心衰患者。即使从操作的角度来看，将心肌肌钙蛋白完全限于AMI诊断也是具有挑战的。Stephen Smith（明尼苏达大学急救医学教授）：心肌肌钙蛋白有助于对很多涉及心肌损伤的急性和慢性病理情况进行风险分层。对于心肌炎、Takotsubo心肌症、肺栓塞、和未归入1型或2型AMI的其他急性疾病的鉴别和/或风险分层是有用的。心肌肌钙蛋白甚至对于没有冠脉疾病的患者的风险分层也是有用的，包括慢性疾病比如心衰和肾衰。金 宝：您支持电子病历只写一次心肌肌钙蛋白检测结果，如需更多检测必须说明理由吗？Allan S. Jaffe：电子病历（EHR）是非常有价值的，但是一定不要在EHR上写太多警告，避免用户最后感到“警惕疲劳”。EHR的内容可包括各方都认可的部分，包括可以申请单一心肌肌钙蛋白检测的条件。如果警告的频率很低而且只发生在与有关各方意见显著不同的情况下，那就是合理的。否则，最后恐怕将变成对于EHR来说已经是巨大麻烦的另一个麻烦了。Peter Kavsak：这是个有趣的问题。在过去，我们的确对申请心肌肌钙蛋白检测有限制，需要生化学家的批准。我们遇到的问题是来自心脏病专家的抱怨。合作和教育可能是实现更合理利用的另一个途径。Michael C. Kontos：我支持单一的检测申请，而且我相信目前大多数医院是这样做的。但是，我不会要求在EHR上说明检测途径以外的理由。我认为在太多情况下都有必要在标准途径以外进行心肌肌钙蛋白采样，有理由进行方案以外的选择性采样（心肌炎或心肌心包炎，或应激性心肌病患者），在这些情况下在1-3天内的不同时间点连续采样是重要的。将适当的精力用于最佳设计和贯彻护理方案以提供最简单的心肌肌钙蛋白检测途径会更好，这样会成为医生的默认选择。Amy K. Saenger：如果在我的单位存在心肌肌钙蛋白检测过度使用的记录问题和/或多次心肌肌钙蛋白检测导致困惑和不良患者护理，我会支持每个患者进行1次心肌肌钙蛋白检测。如果这种情况发生率不高，那么我不会优先考虑或者将大量精力放在限制检测次数或说明检测理由上。以我的经验，要求对急性、潜在危急的试验说明原因实际上埋下了潜在的障碍，可能导致不良患者护理，尽管你也可以简单地说多次检测会导致意料之外和不必要的后果。在电子申请系统的约束范围内进行优化和操作至关重要，不管涉及的具体试验是什么。Stephen Smith：一旦确诊或排除MI，则没有必要进行更多的心肌肌钙蛋白检测。申请附加检测的唯一原因是临床情况变化比如新发作胸痛。金 宝：您怎么看hs-cTn试验在一级预防中的作用？Allan S. Jaffe：hs-cTn试验最终将起到重要作用。检验个体发生肥大、左室（LV）增大和各种结构性心脏病的初步数据很有趣，而且当观察到这些变化时，可能反映了相关的并存病。因为我认为治疗导致心血管疾病的并存病比如高血压、糖尿病、高脂血和类似情况会减少心血管疾病的发病率，因此使用该方法很可能有重要意义。有2项心衰研究，一项称为阻止心衰（Stop HF），另一项是Pontiac，关注这类方法。虽然使用BNP（脑钠肽）作为风险工具，但是另外知道高危个体的低心肌肌钙蛋白值在心肌肌钙蛋白参考区间内可以鉴别出用更积极护理能获得更好结局的患者。需要做的是建立试验特异和指导治疗的度量学，这不仅仅是增加hs-cTn测量频率的问题而是实际上在患者管理上发挥真实作用。大多数这些算法尚未建立，提倡这种方法的人正在没有使之可行而必要的基底层的情况下这样做。Scott Sharkey：除非通过具体治疗改变预后，否则该试验没有价值。Peter Kavsak：相比一级预防我首先关注二级预防。但是，在两种情况下都需要更多数据尤其是确定针对hs-cTn的最佳治疗。Michael C. Kontos：我认为hs-cTn试验最令人兴奋的用途是对非ACS患者比如心衰和LV肥大患者的鉴别、风险分层和可能的靶向治疗。显而易见，有大量的工作需要做，但是如果这样的研究是积极的，结果就是用客观的标志物鉴别不良事件风险较高的高危表型。相比当前采用的钠尿肽，这些标志物更能评估具体的治疗效果，从而能够更好地进行个体化治疗和大幅改善护理。Amy K. Saenger：我认为hs-cTn最终可用于一级或初级预防，与葡萄糖和脂类被用作筛查类似。但是，对这种情况有一个重大障碍，也就是缺少对hs-cTn（尤其是hs-cTnI）试验的标准化。结果在不同厂商或仪器平台之间或之内可能永远无法标准化或一致化。无法实现这点的话，监测长期的hs-cTn结果就没有用处。Stephen Smith：这不是我的专业领域，但是有很多研究将慢性增加的hs-cTn与某些患者群体的死亡率升高联系在一起，包括糖尿病患者，而且死亡率与基线心肌肌钙蛋白增加程度有关，也已经证明hs-cTn可成功用于指导预防治疗。
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