检验结果相似，结局却完全不同，检验人该如何思考？

临床工作中总会遇到很多看似相似的检测结果，但往往结局是不一样的。在检验科医师缺乏的现今，检验师们应当努力学会解读检验报告数字背后隐藏的秘密，传递检验报告对临床的重要性。向临床提供一份准确可靠的检验报告是每个检验师的责任和义务，但是在检验医学发展的今天，检验师不应该只是去保证检验结果的可靠性，更应当学会去解读检验报告数字背后隐藏的秘密，为临床医师诊断提供方向。临床工作中的你，会不会勇敢的向临床医师提出你的建议呢？案例经过与分析案例一当你在工作中遇到以下两个生化报告你会怎么去思考？又会怎么去给临床建议呢？从上图左右两份报告中可以明显发现两位患者血钙（Ca）均极高，已达危急值，左侧患者血钙：3.88mmol/L，右侧患者血钙：4.38mmol/L，不同的是左侧报告中的患者除了高钙，还有碱性磷酸酶（Alp）:172U/L升高，血磷（P）：0.76mmol/L降低，结合患者为女性，56岁。 分析建议：患者存在典型的高钙低磷，存在甲状旁腺功能亢进可能性较大，建议临床为患者加查甲状旁腺激素（PTH）。临床加查PTH报告如下：报告显示患者PTH：83.20pg/mL，提示患者存在甲状旁腺功能亢进。由于PTH主要使破骨细胞的活性增强，促进骨吸收，加速骨基质的溶解，骨质破坏的同时成骨细胞也代偿性的活性加强，促进骨质修复，从而使参与成骨的Alp活性增强。 右侧报告中患者存在高钙，乳酸脱氢酶（LDH）：461U/L升高，α-羟丁酸（α-HBDH）：395U/L，肾功能明显恶化，尿酸（UA）高达954μmol/L，血磷（P）：1.27mmol/L处于参考区间内，肝功能仅提示轻度营养不良。那么患者极高的血钙是什么原因呢？升高的LDH和异常的肾损害又是什么原因导致的呢？右侧报告中的患者男性，85岁，存在极高的血钙不能排外甲状旁腺亢进，LDH、α-HBDH升高，AST、CK处于参考区间内，可排除肌肉损伤、心机损伤，高达954μmol/L的尿酸，提示患者存在恶性病变，不排除可能有肿瘤。分析建议：患者存在极高血钙，建议查PTH排除甲状旁腺功能亢进，患者为老年男性存在恶性疾病指标LDH升高，尿酸高达954μmol/L，建议查肿瘤标志物检测，必要时可行增强CT、PET-CT等的检查！PTH报告结果如下：报告显示PTH：<5.29pg/mL，患者不仅PTH不升高，反而低于检测下限！肿瘤标志物报告结果如下： 肿瘤标志物报告结果显示：非小细胞肺癌相关抗原21-1（CY21-1）：290.62μg/L升高，神经元特异性烯醇化酶（NSE）：25.31μg/L升高，癌胚抗原（CEA）:35.49μg/L升高，糖类抗原125（CA125）：57.29kU/L升高，鳞状细胞癌抗议（SCCA）：1.66μg/L升高，余项目均在参考区间内。众多肿瘤标志物的升高提示患者存在肿瘤的可能性较大！查阅患者的全腹CT增强平扫结果如下：骶骨左翼骨质破坏并软组织肿块形成，左侧肾上腺体部及外侧支小结节，考虑转移瘤可能性大，请结合临床及其它检查；2、腹主动脉旁、左侧腹股沟淋巴结肿大，考虑转移，左肾静脉受侵可能；右肾外后方结节：淋巴结？3、右肾多发结石，左肾细小结石；双肾囊肿；4、左侧输尿管双J管留置术后表现（双J管上端位于左侧输尿管上段，约平L2-3椎间隙水平），请结合临床；5、肝脏多发囊肿；肝右叶多发小结节影：转移？囊肿？必要时结合MRI检查；7、腰椎及骨盆骨质增生、骨质疏松，双侧股骨头退变囊肿，L2、L4椎体许莫氏结节，L4-5椎体相对缘终板炎；考虑T11椎体压缩性骨折。上述检测检查结果提示患者存在肿瘤。遗憾的是，患者年事已高，家属拒绝进一步检查，故未能查清肿瘤的原发灶。通过上述的检查表明，患者的高钙由于肿瘤侵犯了骨，引起了骨质破坏，导致骨钙释放，引起高钙；由于肿瘤侵犯肾脏，导致肾功能的恶化；在本次检测报告中，高达：954μmol/L尿酸与肾功异常关系不大，也与痛风无关，而是由于有核细胞更新快，嘌呤类物质代谢旺盛，侧面反应肿瘤的存在！也正是因为肿瘤侵犯骨质，骨钙的释放，导致血钙升高，从而负反馈的抑制甲状旁腺激素的分泌，导致甲状旁腺激素降低！案例二当你遇到以下两个生化报告你会怎么去思考？又会怎么去给临床建议呢？ 从上图左右两份报告若你作为审核的检验师，哪些信息会有助于你的思考或者判断，将会给与临床怎样的建议呢？两份报告均存在LDH、α-HBDH、HCY的升高。左侧报告中主要异常结果：LDH：618U/L翻倍升高，α-HBDH：563U/L翻倍升高，β2微球蛋白（β2-mg）:4.96mg/L升高，胆固醇（TC）2.25mmol/L偏低，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）:0.63mmol/L偏低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：1.01偏低，载脂蛋白AI和载脂蛋白B也偏低，同型半胱氨酸(Hcy)：80.71μmol/L极度升高。这些项目组合在一起你会有怎样的发现？在这些异常结果中，升高幅度最大的为Hcy，超过参考区间4倍，如此高的Hcy到底从何而来，体内的HCY是如何产生的呢？从《生物化学与分子生物学》中这样写道：在甲硫氨酸循环有这样一个过程N5甲基四氢叶酸（N5-CH3-FH4）在N5甲基四氢叶酸转甲基酶的作用下使Hcy转变成甲硫氨酸，其辅酶是维生素B12，当体内维生素B12缺乏时，N5-CH3-FH4上的甲基不能转移给Hcy，就会影响甲硫氨酸的合成，同时也影响四氢叶酸的再升，使组织中四氢叶酸含量减少，导致核酸合成障碍[2]。意味着如果维生素B12缺乏，就会导致Hcy就会在体内蓄积，同时四氢叶酸减少，核酸合成障碍，引发巨幼细胞性贫血[2]。分析建议：患者Hcy极度升高，不排除患者存在维生素B12缺乏引发叶酸不足，建议检测贫血标志物。患者血脂结果普遍偏低，考虑患者存在高代谢性疾病或营养不均。临床查贫血标志物报告如下：贫血标志物报告显示患者叶酸：4.78nmol/L偏低。维生素B12：<50pg/mL低于检测下限！查看患者血常规结果报告如下：患者血常规报告显示：RBC:1.41*10^12/L减少严重，HB：60g/L严重贫血，MCV：126fl提示红细胞体积增大。后续临床医师为患者进行了骨髓穿刺检查，证实患者为巨幼细胞性贫血。 患者为巨幼细胞性贫血，那么异常升高的LDH、β2-mg，普通偏低的血脂结果跟巨幼细胞性贫血有关系吗？巨幼细胞性贫血患者存在原位溶血（也称无效红细胞生成，指幼红细胞由于分化、成熟障碍，在释入血循环之前已在骨髓原位被单核-巨噬细胞破坏。原位溶血实际上是一种特殊的血管外溶血。）由于存在原位溶血，导致细胞破坏相对增多，由于细胞内LDH的活性是细胞外的100倍，细胞内LDH释放导致血液中检测的LDH异常升高，本次检测并未发现胆红素升高，可能跟患者自身代偿有关。由于贫血导致有核细胞增生活跃，从而存在于有核细胞上的β2-mg也相应增多，检测结果偏高，巨幼细胞性贫血由于造血原料缺乏，骨髓代偿性造血，又不断发生溶血消耗，进一步加重体内原料的丢失，引起脂类物质的减少，导致血脂检测结果的普遍偏低。右侧报告中同样存在LDH、α-HBDH、Hcy升高，血脂检测结果均降低，不同的是右侧报告中还存在尿酸高达942μmol/L。那么右侧报告与左侧报告是否是同样疾病的患者呢？这样的报告，你又将会给临床什么样的建议呢？ 在临床工作中发现，大多数患者若Hcy>50μmol/L以上提示患者存在维生素B12的缺乏的可能性较大，本次Hcy为37.06μmol/L，不排除也存在维生素B12的缺乏，同时患者LDH升高，UA升高，提示患者体内存在有核细胞合成代谢旺盛，患者可能有恶性疾病的存在。 分析建议：患者Hcy升高，不排除患者存在维生素B12缺乏引发叶酸不足，建议检测贫血标志物。血脂结果普遍偏低，LDH升高、UA升高，提示患者体内存在高代谢的消耗或营养不足的情况，建议做肿瘤标志物检测排除肿瘤引起的高代谢！临床查贫血标志物结果如下：报告显示：铁蛋白Fer:>1500μg/L升高，叶酸和维生素B12处于参考区间内，促红细胞生成素（EPO）：737.92mIU/L升高。提示患者叶酸和维生素B12能满足目前体内需求。报告中铁蛋白和EPO的异常升高又是什么原因呢？调阅患者病例发现：半年前，患者因发热、咳嗽，就诊于外院，行骨穿检查后诊断为“急性淋巴细胞白血病”（未见报告）。患者拒绝化疗，予氟马替尼片、泼尼松片、输血等治疗后好转。出院后患者继续口服氟马替尼片治疗。2月前患者停用氟马替尼片，口服同类药物治疗（具体不详）后，因水肿不适遂自行停药。1月前，患者再次就诊于外院，再次予氟马替尼片治疗。半月前，患者无明显诱因出现活动后乏力、心慌，头痛，无呕血、黑便，无全身异常出血，现为求进一步诊治疗，就诊于我院，门诊以“急性淋巴细胞白血病”收入我科。血常规报告如下：血常规涂片如下： 镜下可见大量异常幼稚细胞，核仁明显。患者由于患急性淋巴细胞白血病属恶性血液系统恶性肿瘤，肿瘤细胞喜欢以糖酵解的方式获得能量，糖酵解的过程需要大量的LDH催化，从而血清中LDH升高；肿瘤细胞更新快，嘌呤类物质代谢旺盛，导致UA升高，肿瘤细胞的大量生成占据了体内大量的营养，异常消耗性加强，导致血脂减少。血清铁蛋白可作为肿瘤标志物，恶性肿瘤浸润和坏死，可以使铁蛋白释放增加，肿瘤细胞合成铁蛋白增多，同时清除能力降低，实体瘤、急性白血病、恶性淋巴瘤等铁蛋白往往>1000μg/L。由于过度贫血，而体内的肿瘤细胞合成旺盛，占据了主要资源，导致红系造血原料不足，引发EPO的代偿升高！ 患者目前叶酸和维生素B12虽处于参考区间内，但通过Hcy结果的提示患者目前虽处于代偿范围内，如果持续的补充不足，就可能会引发叶酸和维生素B12的缺乏。由于已经明确患者为血液系统肿瘤，故临床医师并未查该患者的肿瘤标志物。总  结临床工作中总会遇到很多看似相似的检测结果，但往往结局是不一样的。在检验科医师缺乏的现今，检验师们应当努力学会解读检验报告数字背后隐藏的秘密，传递检验报告对临床的重要性，为临床医师提供诊断方向使患者早日康复而努力！专家点评彭胡副主任技师点评： 在临床检验工作中对检验项目进行深入细致地解读，不仅可以提高自身专业能力，还能为疾病的准确治疗、进展、疗效评估提供进一步的检测建议，从而逐步实现医学检验向检验医学转型。参考文献[1]尹一兵，倪培华.临床生物化学检验技术[M].第五版.北京：人民出版社，2016.[2]周春燕，药立波.生物化学与分子生物学[M].第九版.北京：人民出版社，2018.作者：万权松 泸州市中医医院医学检验科
（责任编辑：dawenwu）