细胞病理学焦点：异常宫颈癌筛查试验与个体化治疗

如果过去的十年旨在使医学与个性化的治疗方法保持一致，那么这十年将进一步实现针对患者的医疗保健决策的实施。更新的2019 ASCCP异常子宫颈癌筛查测试和癌症前体基于风险的管理共识指南朝着这一方向迈出了一大步，它依靠将个人数据输入到免费的在线应用程序中，该应用程序根据患者的病史和Pap（巴氏试验） / HPV（人乳头瘤病毒）检测结果提供了建议管理规划。1在过去十年中，由于原发性子宫颈癌筛查算法的迅速变化，有必要对筛查人群的治疗和监测阈值进行重新检查。根据妇女的年龄，目前的筛查指南允许进行初级HPV（人乳头瘤病毒）筛查，使用Pap检测（巴氏试验）和HPV（人乳头瘤病毒）试验进行联合检测，以及单独进行Pap检测（巴氏试验）。这导致了在不同的时间间隔进行一系列可能的测试，这可能会使临床决定是否采取适当的随访。  与2001年，2006年和2012年的指南一样，2019年共识指南由包括CAP，患者辩护团体和联邦政府在内的专业组织组成的联盟制定，并由美国阴道镜和宫颈病理学学会赞助国家癌症研究所提供的数据和科学支持。决策基于最大程度的文献综述和支持性证据。在缺乏证据或证据薄弱的地方，共识可以作为起点。大量证据来自一百五十万名北加州凯撒永久居民受益人的前瞻性纵向数据，并持续了十多年。2决策的指导原则是“平等管理平等风险”，因为每个妇女都有一套确定其患宫颈癌可能性的独特情况和测试。表1列出了其他指导原则。主要变化是从复杂的算法管理流程图向概率管理模型的转变，该模型依赖于使用宫颈上皮内瘤变3级(CIN3)或更严重病变的5年风险的替代终点(CIN3+，表2)来估计女性将发展宫颈癌的风险。此概率模型结合了女性先前的CIN的临床病史以及筛查或随访的HPV（人乳头瘤病毒）和Pap检测（巴氏试验），以产生可能的风险值，并对高危人群进行阴道镜检查、治疗或更频繁的监测建议。概率模型允许风险较低的妇女延长筛查间隔，并应阻止不必要的阴道镜检查、活组织检查和宫颈切除术。概率应用程序是由美国国家癌症研究所赞助的，将通过互联网免费提供给提供者。提供者将能够在智能手机中输入患者的可用临床，筛查和活检数据，以识别患者的估计风险并将其链接至适当的管理建议。可能改变风险的临床信息示例包括HPV（人乳头瘤病毒）亚型，既往的细胞学检查和HPV（人乳头瘤病毒）筛查史，已治疗的鳞状上皮内病变（SIL）或癌症以及子宫切除术。随着新分类试验（例如p16 / Ki-67双重染色或新的肿瘤生物标记物）的功效或特定HPV（人乳头瘤病毒）亚型的毒力数据可用，该应用程序（决策辅助工具）将得到更新。数十年的研究证实，HPV（人乳头瘤病毒）检测（与单次Pap检测（巴氏试验）相比）对检测宫颈癌前体（定义为2级宫颈上皮内瘤变（CIN2），CIN3和原位腺癌（AIS））的敏感性更高。HPV（人乳头瘤病毒）检测具有较高的阴性预测价值，而Pap检测（巴氏试验）则具有较高的特异性，在确定处于中等风险的妇女和推迟处于低风险的妇女进行监测方面将发挥更大的作用。例如，患有低级鳞状上皮内病变（LSIL）子宫颈抹片检查的女性以前是HPV（人乳头瘤病毒）阴性或同时有HPV（人乳头瘤病毒）阴性结果的妇女，只能接受监测，而不是接受阴道镜检查和活检确认。在目前的指南中，“基于HPV（人乳头瘤病毒）的检测”一词用于合并初级HPV（人乳头瘤病毒）检测(仅用于HPV（人乳头瘤病毒）的初级筛查检测)和辅助检测(HPV（人乳头瘤病毒）检测与巴氏试验相结合，无论是否进行HPV（人乳头瘤病毒）基因分型)。纳入决策应用程序的概率模型受HPV（人乳头瘤病毒）亚型和感染持续时间的影响，反映了当前对子宫颈癌发病机理的理解。该指南适用于高资源环境，在这些环境中HPV（人乳头瘤病毒）检测，巴氏检测和阴道镜检查很容易获得，并且应将其应用于接受宫颈癌筛查的无症状个体。表现出临床症状（例如阴道出血）的女性需要不同的治疗策略。子宫颈癌筛查和管理的主要目标是检测和根除前体病变（CIN2,3 / AIS）以预防子宫颈癌，同时权衡这些益处与治疗不足或过度治疗的风险。ASCCP已发布共识阴道镜检查标准3 强调需要在高危患者中进行多次（2-4次）靶向宫颈活检以检测前体病变，而其他非靶向活检在发现病变方面几乎没有额外的好处。该指南确定了临床管理的五个主要作用阈值：常规筛查，一年监测，三年监测，阴道镜检查和治疗。常规筛查常规筛查指南不包括这些建议，而是在单独的过程中确定的，但目前的管理指南假设妇女有初步(首次)筛查结果。25至65岁的女性每五年间隔一次进行初次HPV（人乳头瘤病毒）检测（不进行Pap检测（巴氏试验））。也可以每五年进行一次联合测试（HPV（人乳头瘤病毒）测试和Pap（巴氏试验）测试），但是也可以每三年单独进行一次Pap测试（巴氏试验）。这些准则仅适用于没有HIV感染，DES暴露，免疫功能低下或宫颈癌的女性。没有子宫颈的妇女（例如，子宫切除后的状况）如果从未患过癌前癌或癌症，则无需进行筛查。4筛查结果阴性的人仍属于“常规筛查”人群。筛选数据构成了决策辅助所需的最小数据点之一。监测。与建议的筛查间隔相比，患者监护涉及更深入的随访，并且基于患者发生宫颈癌的风险。根据筛查结果和病史，与普通人群相比，CIN3+风险高于一般人群的个体应在通常的3年或5年筛查间隔期之前，提前回医院就诊并进行HPV（人乳头瘤病毒）检测。该人群在阴道镜检查阈值和五年筛查间隔之间具有CIN3 +的风险。在审查了证据和数据之后，监测工作组保留了之前的指导方针，间隔为1年、3年和5年，因为数据支持的癌症风险与这些间隔很好地吻合。推荐的用于监测的后续测试是基于HPV（人乳头瘤病毒）的测试（主要HPV（人乳头瘤病毒）测试或共同测试）。一年的监测1计算风险低于阴道镜检查阈值（百分之四）但超过三年监视阈值（≥0.55％）的个体也属于此类，应在一年内进行重新测试。以下大多数情况会建议进行一年的监测：上皮内病变或恶性肿瘤（NILM）/ HPV（人乳头瘤病毒）阴性阴道镜检查呈HPV（人乳头瘤病毒）阳性，巴氏阴性结果