中国医科大学附属盛京医院产科教授 刘彩霞 乔 宠
双胎输血综合征（TTTS）是双胎妊娠的严重并发症。两个胎儿各自胎盘之间有相互交通的血管，一个胎儿不断给另一个胎儿输血，送血胎儿逐渐贫血、心脏小、体重轻；另一个接受过多血液的胎儿则出现血容量过多、心脏肥大、心力衰竭、胎儿水肿等，若不及时治疗，80%以上的胎儿会在妊娠中期死亡。
近日，我科收治了一位双胎输血综合征患者。李女士妊娠4个多月，腹中是一对双胞胎。超声检查发现，较小的胎儿周围羊水几乎没有，而且膀胱也没有显像，脐动脉出现了舒张末期血流缺失；较大胎儿则周围羊水非常多。这是典型双胎输血综合征的表现。
在过去的几十年间，研究者试图用不同的方法扭转孕中期发生的TTTS状态，包括羊水减量术、羊膜中隔穿孔、脐带结扎、脐带激光凝固及选择性灭胎术、胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术（FLOC）。研究证明，只有FLOC是从根本上治疗TTTS的最佳手段，其他方法被证明对大多数病例均没有明显作用。
进行FLOC的最佳时机是妊娠18~26周。接诊后，我们首先核实李女士的孕周为17周+5天。再次进行超声会诊认定，李女士目前属于TTTSⅢ期。据文献报道，该期双胎的存活率仅47.4%。
大多数严重的TTTS病例均会在16~26周出现超声影像改变，该患者属于早发现且病情严重的病例。如果不及时治疗，病情会迅速进展并恶化，1~2周就会发生胎死宫内。专家会诊决定18周时进行手术。
根据李女士的病情特点，我们制订了以FLOC为首选的三套手术方案。通常，胎盘位于后壁的患者进行此手术时便于操作。但李女士胎盘位于前壁，因此我们决定采用国际上最先进的弯鞘作为胎儿镜的入路，尽可能找寻胎盘吻合血管。鉴于李女士病情较重，手术采用安全性最高的半导体激光，选用最细的胎儿镜光纤，直径仅1.2mm，力求将母体损伤降至最小。
麻醉医生采用基础麻醉联合局麻的方式，在满足胎儿镜手术需要的同时收到了良好镇静、镇痛效果，有效避免了患者紧张，这是最好的麻醉方式。胎儿镜手术前的入路定位和进行过程中对胎儿的超声动态监测是确保手术成功的关键。超声科专家负责术中的全程超声监测。
术中，胎儿镜进入宫腔后，由于小胎儿几乎没有羊水，贴在宫壁上，手术可操作的空间极为有限。我们耐心地寻找两个胎盘之间的血管吻合支，先后激光凝固了12条胎盘吻合血管。手术进行顺利，术中无出血。李女士和两个胎儿在术中状态平稳，术后安返病房。
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