迈向个体化医疗的第一步是个体化诊断

□韩健
 
假设并不存在
 
前两天和美国一个大型医疗保险公司的医学董事通电话，他们在考虑使用Diatherix的分子鉴别诊断业务。 他在电话里问我：“如果医生仅需要检测病人是否有RSV（呼吸道合胞病毒）感染，你们检查多个指标是否就是浪费？”
 
我反问他：“如果医生那么肯定病人是RSV感染，他为什么还要作检测？”
 
在医生面前的病人没有任何证据说他所患的就是RSV感染，有的仅仅是一些非特异性的症状，许多病毒和细菌感染都能导致同一个症状。开一个化验单检测一个指标是没有道理的，那是根据医生的猜测在开单。过度诊断的原因就是医生为了防止病人告上法庭，开一些化验单不是为了治病，而是为了“堵嘴”。有人估计，美国有70％的检测是属于这种“预防性”诊断。
 
像多重PCR这样的鉴别诊断才恰恰是终止所有不必要的猜测性诊断的必要手段。“这正是一个防止过度检验的检验。”我跟那位医生讲。
 
他的假设是，“医生仅需要检测RSV”本身就不存在。只有在检测了二三十种可以导致同样临床症状的病原体以后，一个科学的病原学诊断才能成立。而在得到这个诊断以前的治疗都是治标，而不是治本。
 
意义不仅是节约费用
 
分子鉴别诊断到底是增加还是降低了医疗费用？最近一个临床试验显示经过分子鉴别诊断以后，有近40%的病人需要调整药物使用，近80％进行了治疗方法的调整。这说明新技术有很高的经济价值。首先，因为获得诊断及时且针对性强，病人得到更准确的治疗，康复也相对快；其次，减少滥用抗菌素不仅对病人好，对社会也是一个储备；另外，像甲型H1N1流感一样的公共卫生危机，分子鉴别诊断能让隔离的速度更快，更有目的性，因此可以节省大量直接和间接的社会开销。
 
我接待过一位Nardell医生，他跟我讲了他的一个“典型病例”：一个老年妇女，做过换髋关节手术，患过多重耐药金黄色葡萄球菌感染，反复住院一年多。出院以后发现足部感染，红肿发热，红肿蔓延速度很快，色紫暗。该医生给病人开了三种广谱抗菌素，在病人小腿下部画了一条线，跟病人讲如果红肿超过这条线就一定去医院急诊住院，考虑截肢手术。但是在放病人走以前他用棉签取了一个感染部位的标本快递送到Diatherix。第二天下午，他得到诊断——MRSA ，不过分子药敏实验发现病人携带的菌株对四环素敏感。四环素是上世纪六七十年代的抗菌素，医生早就已经不用了。一个剂量的药就需要5美分。他报着怀疑的态度给病人开了四环素，叮嘱她星期一来随访。
 
出乎他和病人的意料之外，星期一来看病的时候，病人脚上的炎性红肿几乎全部退掉了！
 
像Nardell那样能用5美分的药换回病人的一个脚，这个价值太明显不过了。他说：“我用一个游泳池的四环素泡脚都比万古霉素便宜。”
 
个体化医疗的第一步
 
真正的挑战是一旦知道了病原体，现在的医学还是没有治本的手段。因为几乎所有的药物在进行FDA申报的时候都是治疗某一个“病”的，而这个“病”的定义不是病原诊断，而是临床症状。比如说感冒药，只要第一期、第二期临床实验证明没有直接危险，第三期临床只要证明对病人群体30%有效就可以通过临床上市。也就是说我们一般使用的药都仅仅对具有相同症状病人的一小部分有效。病人不是被当做一个个体在接受治疗，而是被当成一个百分比。任何时候，你在药瓶的标签上看到“该药对x%的病人有效”之类的描述，就说明这个药是“大众情人”，吃药就是在赌博，赌你属于那x%，而不是属于那（100-x）%。真正的个体化医疗，药物的审评过程临床验证时就需要明确病原病因。个体化医疗是针对每个个体的独特病因的治疗，而不是把病人当成一个百分比来治。
 
个体化医疗还有很长的路要走。但是个体化的诊断应该是第一步。
 
（作者系HudsonAlpha Institute for Biotechnology研究员）
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