金宝谈前列腺癌（诊断篇）

PSA检测  前列腺特异性抗原 (prostate specific antigen,PSA) 是由前列腺产生的物质。PSA 水平升高可能意味着前列腺癌，也可能是非癌性疾病，如前列腺炎或前列腺增生。  正常男性的 PSA 水平低于 4 ng/ml，一般以这个作为判断前列腺癌的临界值。前列腺癌男性的PSA 水平通常高于 4 ng /ml，但也有前列腺癌患者的 PSA 显示为为正常水平。  有研究报告显示：  直肠指检未发现异常且 PSA 低于 4 ng /ml的男性，患前列腺癌的几率为 15% ；  PSA 在 4~10 ng /ml之间的人群，患前列腺癌的几率为 25%；  PSA 高于 10 ng /ml，患前列腺癌的几率将高达 67%。  由于年轻患者往往前列腺体积较小，且PSA 值偏低，因此，如果年轻男性 PSA 高于 2.5 ng / mL，应引起警惕。  PSA    的替代检查  除了 PSA 血液检测，以下检查也有助确定是否需要进一步活检，包括：  游离 PSA 百分比：PSA 在血液中有两种主要形式。一种附着或结合于血蛋白，另一种以游离形式循环。游离 PSA 百分比是指游离PSA占总 PSA 水平的比例，前列腺癌男性的游离 PSA 比例低于正常男性。研究表明，当 PSA 水平处于 4~10 ng/ml 的范围，如果游离 PSA 百分比较低（低于 10％）意味着患前列腺癌的可能性约为 50％，并建议穿刺活检。有些医生建议游离 PSA 百分比低于 20 就进行活检。  PSA 速率：PSA 速率不是单次的检查，而是指在一段时间内 PSA 水平的变化。即使当总 PSA 值不高于 4 ng/ml时，PSA 速率较高 （在一年内增加大于 0.75ng / mL）意味着可能存在肿瘤，并建议穿刺活检。  尿 PCA3 检查：这项尿液检查可以根据尿中PCA3的数值高低判断是否存在前列腺癌，准确性较高，而且不受年龄、前列腺体积或其他前列腺病（前列腺炎）的影响。尿 PCA3 可以作为PSA血液检测的补充手段，用于判断是否进一步活检。但目前国内较少开展此类检查。  确诊后的 PSA 检测  尽管 PSA 检测主要用于筛查前列腺癌，但对于已经确诊的前列腺癌患者，PSA 检测也很有价值：  可用来指导治疗。结合医生检查和肿瘤分期，PSA 检测有助判断前列腺癌的进展程度，这可能会影响治疗方案的选择。  评估疗效的指标之一。手术或放疗后，可以监测 PSA 水平以确定治疗是否有效。如果治疗消除了所有的癌细胞，PSA 水平通常会降至非常低的水平。而 PSA 水平上升可能意味着前列腺癌细胞仍然存在，甚至出现肿瘤复发的可能。  如果选择了“观察等待”的治疗方式，PSA 水平可以判断疾病是否进展，或者是否需要积极治疗。  内分泌治疗期间，PSA 水平可反映治疗是否有效，或帮助判断尝试其他治疗的时机。  影像学检查  计算机断层扫描 (computed tomography,CT) 对于早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振 (magnetic resonance imaging,MRI注)，MRI 是目前公认的诊断前列腺癌最好的影像检查方法。  MRI 检查可以显示前列腺包膜的完整性、肿瘤是否侵犯前列腺周围组织及器官，还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。基于多参数磁共振成像 (multiparameter magnetic resonance imaging,Mp-MRI) 的前列腺影像报告和数据系统 (prostate imaging report and data system,PI-RADS) 分类评分系统在前列腺癌的诊断中具有重要意义。  但是，最终确诊还需要通过前列腺穿刺活检获得病理学诊断。  超声引导下穿刺活检  前列腺超声注和穿刺活检都可以对直肠指检或前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）检测的异常结果进行深入评判。  前列腺超声使用一个手指大小的探针，将其插入直肠一小段距离。该探针会产生无害的高频声波，人耳无法听见，声波会在前列腺表面反弹，然后被记录并转化为前列腺的视频或图像。探针可以提供不同角度的图像，帮助医生估计前列腺大小并检测异常增生。  前列腺活检使用经直肠超声成像，引导几个小针通过直肠壁刺入前列腺，以检查异常的区域，针可以吸取微量的前列腺组织，通常需要取6块或更多活检样本，对前列腺各个区域都进行检查。然后在实验室中对组织样本进行病理分析，如果确诊为恶性肿瘤，医生将对肿瘤进行分期，并判断肿瘤的侵袭性或扩散的可能性。  有些医生会通过会阴（阴囊和直肠之间的区域）进行活检。科研人员正在研究不同的活检操作，以最大限度地提高这些活检结果的准确性。  骨扫描  前列腺癌骨转移会导致骨痛、骨折甚至截瘫等严重后果，而且进展比较隐蔽不容易发现，因此，早期发现和控制骨转移非常重要。ECT 是诊断骨转移敏感性最高的检查方法，比常规 X 线片能更早发现骨转移灶，推荐对前列腺癌患者常规进行 ECT 检查。  前列腺癌骨转移可发生于任何骨骼，常见的骨转移部位有骨盆、腰椎、骶骨、胸椎、肋骨等。一般来说，癌分化越差，发生骨骼转移的几率就越高。  大多数前列腺癌骨转移患者发展比较隐蔽，当转移灶引发症状后，最常见的表现是疼痛，通常局限、间断发展，逐渐加重，经过数周至数月后，发展为剧烈疼痛，尤以夜间疼痛较重。特别是当患者静卧时，疼痛症状尤为明显，病情严重的话还会出现病理性骨折或截瘫现象。  发生骨转移的前列腺癌患者病情发展到晚期时全身状况恶化，可出现食欲不振、消瘦乏力、贫血等症状，有的甚至出现恶液质现象。因此，许多前列腺癌患者非常担心发生骨转移，那么，如何才能早期发现前列腺癌骨转移呢？  目前，前列腺癌骨转移主要通过以下方法进行诊断：  （1）ECT核素骨显像   ECT（emission computed tomography，发射型计算机断层扫描）核素骨显像 (是诊断骨转移敏感性最高的检查方法，核素骨显像可比常规 X 线片提前 3~6 个月发现骨转移灶，推荐对前列腺癌患者常规进行核素骨显像检查。  ECT 的显影剂为 99mTc-亚甲基二磷酸盐(methylenediphosphonate,MDP)，之所以能够显示病变，是由于放射性核素选择性在肿瘤的反应性新骨形成区浓集，表现为摄取的增加（浓集/热区）或减少（冷区）。即整个骨骼放射性核素弥漫性摄取增加的“超级骨显像”和“无头骨显像”，则最常见于前列腺癌转移。  ECT 检测骨转移的敏感性约为 96.3%，与 MRI 接近，当转移灶直径不小于 2 mm，并有代谢改变 (5%~15%) 时，骨扫描即可检出，检出时间比 X 线检查早 1~6 个月。但其缺陷是检测的特异性相对较低 (66.7%)，对脊柱及局限于骨髓内的病变假阴性率较高，当转移瘤局限于髓质，未侵犯皮质时，假阴性表现更典型。  （2）骨 X 线片  骨 X 线片诊断骨转移的敏感性低，约为 48.1%，且需骨破坏超过 50%，直径达 1.0~1.5 cm 时，才能检测到转移灶。相比全身 ECT，骨 X 线片发现骨转移的时间较晚，故并不作为常规检查手段，而常用于对出现症状的部位（如疼痛、病理骨折）或其他影像学检查（如全身骨显像及 MRI)所发现的异常进行进一步评估。  此外，骨 X 线片显示为正常（未发现骨转移）的前列腺癌患者中，约 25% 经过 ECT 检查后可发现骨转移征象，说明 X 线片在发现早期骨转移方面不如 ECT 可靠。  虽然骨 X 线检查的敏感性极低，但其优势在于特异性相对较高，可达 94.4%，所显示的骨转移瘤的某些特征有助于与其他病变或原发性骨肿瘤相鉴别。  ECT 能反映成骨和血运功能性变化，X 线则只能显示形态学的改变。  ECT 可观察全身，而 X 线只能观察有症状的局部，因此，X 线检查有可能遗漏隐匿的病灶。  ECT 可以发现早期成骨改变，而 X 线仅在骨破坏大于 50% 时才能发现异常。  晚期骨转移灶处于不活跃阶段，ECT 可能显示阴性，无法发现病变，而 X 线则呈现明显的骨质破坏。  ECT 是骨转移瘤有效的全身检查方法。X 线检查敏感性较低，当 ECT 检查阳性而不能确定时，使用 X 线的诊断价值较大。ECT 与 X 线结合进行诊断，可以明显减低假阳性率，且特异性增加，诊断骨转移更为可靠。此外，CT 及 MRI 对 ECT 检查可疑、但 X 线又不能确诊者，是可靠的方法。  （3）其他检查方法  PET 检查诊断骨转移虽特异性高，但敏感性较低，而且费用昂贵。而在 CT 引导下进行骨穿刺活检虽然安全性有所提高，但仍为有创性检查；同时前列腺癌骨转移往往为多发病灶，因此不推荐常规应用这两种诊断方法。  除了这些方法，还有一些化验检查能起到提示作用，如血碱性磷酸酶、血钙通常会升高等。  目前病理诊断仍然是诊断骨转移癌的金标准，尤其是对于前列腺癌患者出现单发的骨破坏灶，诊断不甚明确时可以进行骨活检，取得骨组织进行病理检查，准确的判断是否有前列腺癌骨转移。  经过确诊，如果确实存在骨转移，医生往往将前列腺癌骨转移分为以下 4 类：  I 类：经评估原发前列腺癌预后良好，单发骨转移，发现原发灶至出现骨转移灶之间的时间超过 3 年。  II 类：主要长骨（肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨属于长骨）发生病理性骨折。  III 类：主要长骨或髋臼周围有即将发生病理骨折的影像或临床征象。  IV 类：多处成骨性转移灶，非负重骨（如腓骨、肋骨、胸骨、锁骨等）上的溶骨性或混合性转移灶，主要长骨上的溶骨性病变而暂无骨折风险者，位于髂骨翼、骨盆前部或肩胛骨的病灶（不包括 I 类患者）。  之所以将骨转移分为不同类型，是因为不同类别的患者治疗手段也不相同。
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