57 岁男性，Scr升高+蛋白尿+血尿+二尖瓣关闭不全+ANCA阳性

57 岁男性，有 I 型神经纤维瘤病和二尖瓣脱垂伴中度二尖瓣关闭不全病史，因长期干咳、贫血、肝脾肿大和 6 个月体重减轻而就诊体检：多处皮肤神经纤维瘤，全收缩期心脏杂音，脾肿大实验室检查：• Scr 341 μmol/l，尿蛋白2.27 g/天，尿红细胞 满室野 • Hb 94 g/L，白细胞 3.9 X109 /L，血小板 68X109/L • C3 0.22 g/L， C4 0.2 g/L，冷球蛋白 800 mg/L，CRP 68 mg/L • 血清和尿液电泳正常 • cANCA ++, PR3-ANCA 84 IE/mL （正常<10）；ANA和抗 GBM呈阴性 • 病毒性肝炎和 HIV 血清学检测均为阴性 • 膀胱镜检查无异常 • 腹部超声和 CT 证实肝脾肿大，没有肿瘤 • 骨髓活检排除了潜在的血液学疾病患者入院后突然出现单侧听力损失和严重的眩晕，头部 CT 和 MRI 显示弥漫性双侧慢性脑微血管出血。由于神经系统和血液系统表现，同时诊断不确定，患者先接受了静脉注射免疫球蛋白（2 g/kg BW）的治疗，病情有所好转后，进行紧急肾活检1荧光  C3、IgG 和 IgM 沿着毛细血管壁节段性沉积，其余为阴性2光镜   70%)的小球有增殖性改变，32%小球有渗出性改变，13%的小球有新月体伴节段血管袢坏死， 间质有炎症浸润3电镜电子致密物在系膜区和内皮下节段性沉积， 上皮下未见沉积Q诊断与鉴别诊断？诊断与随访诊断感染性心内膜炎相关的 AAV-GN （ANCA 相关性血管炎相关的肾小球肾炎）随访• 活检后立即出现败血症，肾功能进一步恶化。从血培养物中分离出链球菌。经食道超声心动图显示二尖瓣心内膜炎伴有可移动的带蒂赘生物（3.5 X 0.5 厘米） ，中度二尖瓣关闭不全，如下图所示• 根据这些发现，开始用青霉素治疗。由于不确定能排除 ANCA 导致的肾病，开始给与高剂量甲基强的松龙（3 次脉冲 7 mg/kg BW，然后口服甲基强的松龙 0.8 mg/kg BW，持续 1 个月，逐步降低和排除），肾功能和一般状况逐渐改善 • 一周后，患者接受二尖瓣心内膜炎的手术治疗。术后 1 个月时，Scr 131 umol/l 和 PR3-ANCA 滴度 仍然升高(32 IU/mL) ，而血冷球蛋白恢复正常（< 100 mg/l）。腹部超声显示脾脏缩小，眩晕消失。然而，单侧听力损失仍然存在 • 第一次活检后六个月，进行了实验室检查：Scr 100 μmol/l，少量镜下血尿，PR3 ANCA 阴性，血补体恢复正常 • 行第二次肾活检：荧光下IgG转为阴性，IgM和C3转为可疑；光镜接近正常• 在第一次活检后 4 年，患者有持续的单侧听力损失，肾功能稳定，Scr 98 umol/l，PR3 ANCA 和冷球蛋白为阴性，尿沉渣无异常关于感染性心内膜炎相关的 AAV-GN• 5-10% 的肾病合并感染性心内膜炎患者中有ANCA阳性，多为PR3-ANCA。50例类ANCA阳性的感染性心内膜炎病例综述如下• 与感染性心内膜炎相关的肾脏疾病有各种病理变化。最近的一项大型队列研究显示最常见的组织学变化是坏死性和新月体性肾小球肾炎（53%），其次是毛细血管内增生性肾小球肾炎（37 %）。C3 沉积在所有病例中都很突出，而在 <30% 的病例中观察到 IgG 沉积• 如何区分无症状亚急性/慢性感染相关的 AAV与特发性 AAV 感染相关的 AAV 患者更多表现为脾脏/肝脏肿大和新发心脏杂音 vs 特发性 AAV患者有更多的耳/鼻/喉受累、肺部表现、肺肾综合征和神经系统表现感染相关的 AAV 患者更常表达双重 ANCA（高 PR3/低 MPO）阳性，并伴有低补体血症、混合性冷球蛋白、ANA、抗心磷脂和抗β2 GPI 抗体阳性感染相关 AAV-GN 通常有各种免疫沉积物（C3、IgG、IgM、IgA、C1q），特发性 AAV-GN典型模式是寡免疫坏死性、新月体性 GN• 关于PR3-ANCA阳性肾病合并感染性心内膜炎的治疗有三种方案，需要个体化 抗生素单药治疗，尤其是PR3-ANCA滴度低（<25 IU/mL）时抗生素和免疫抑制剂联合治疗，尤其是PR3-ANCA滴度 >50 IU/mL 且对抗生素治疗没有反应时手术后使用不含类固醇的抗生素• AAV 肾活检的慢性分级系统 肾活检的梅奥慢性评分（MCCS）：小球硬化（GS）、间质纤维化（IF） 和 小管萎缩（TA）按照受累百分比进行0 到 3 评分（<10%、10-25%、26-50% 和 >50%），动脉硬化（CV）根据内膜增厚程度从0到1评分。随后，所有分数加起来，然后按照 score 分为 4 个等级：轻度（0-1），轻中度 (2-4)，中度（5-7），重度 (8-10)一项研究发现：329份AAV-GN 肾活检，MCCS评分与预后相关，而与使用的治疗方案无关上期发散性思维的问题目前已知的膜性肾病的抗原有哪些？回答 本期发散性思维：感染性心内膜炎导致ANCA的机制？参考文献1. BMC Nephrol. 2020 Jan 31;21(1):402. Medicine (Baltimore). 2021 Aug 13;100(32):e269053. Kidney Int. 2015 Jun; 87(6): 1241–12494. Clin Nephrol. 2006 Dec;66(6):447-545. Nephrol Dial Transplant. 1998 Aug;13(8):2142-66. Medicine (Baltimore). 2016 Jan;95(3):e2564By 肾世风云·Haiyang
（责任编辑：dawenwu）