经典的家族性高胆固醇血症（FH）是一种常染色体（共）显性遗传病，早期筛查和尽早接受药物治疗可改善FH患者的存活率。根据中国患者血脂异常特点，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组、中华心血管病杂志编辑委员会组织制定了本共识，小编将该共识的要点加以概括，供大家参考。
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家族性高胆固醇血症筛查与诊治|中国专家共识要点概括
作者·Alice|来源·医格心领域
我国专家制定该共识的目的是提高我国临床医生发现FH患者的能力，促进FH的早期诊断和治疗，规范FH的临床管理。其要点概括有以下几个方面：
一、FH患者的筛查
尽早开展级联筛查，早期诊断和早期治疗是改善FH患者临床预后的重要措施。早期筛查和诊断是降低FH患者ASCVD发病风险，改善临床预后的重要举措。根据我国人群血清胆固醇水平的特点以及FH的临床表现，为确定FH可疑人群，促进FH患者早期诊断和早期治疗，建议符合下列任意1项者要进入FH的筛查流程：
（1）早发ASCVD（男性<55岁或女性<65岁即发生ASCVD）；
（2）成人血清LDL-C≥3.8 mmol/L（146.7 mg/dl），儿童血清LDL-C≥2.9mmol/L（112.7 mg/dl），且能除外继发性高脂血症者；
（3）有皮肤/腱黄素瘤或脂性角膜弓（<45岁）；
（4）一级亲属中有上述3种情况。
筛查过程中需要获得内容：
（1）家族史：询问早发ASCVD及FH家族史，家族成员（特别是一级亲属）的血清LDL-C水平，以及是否存在黄素瘤和脂性角膜弓等FH特征性的临床表现。
（2）临床病史：是否为早发ASCVD患者，除关注冠心病的发病外，不要忽略卒中和外周动脉粥样硬化病史；同时要询问是否存在可使LDL-C水平继发增高的疾病，特别要注意除外和FH临床表型相似性较大的谷固醇血症。
（3）体格检查：除规范的全身查体外，要特别关注有无黄色瘤和脂性角膜弓。对存在跟腱黄素瘤，或脂性角膜弓（<45 岁）的患者要高度怀疑FH。
（4）检测血清LDL-C水平：是筛查的必检项目。虽然基因检测是FH诊断的金标准，但无论基因突变检查有无异常发现，对可疑人群均需进行血LDL-C水平检测。
本共识建议一旦发现FH患者，应尽可能开展针对FH 患者一级亲属的级联式筛查。
二、FH患者的临床表现
FH患者的发病呈家族聚集性，主要临床表现是血LDL-C水平明显增高和早发ASCVD，早期可无症状。
1、血清LDL-C 水平明显升高：HeFH 患者或HoFH 患者的血清LDL-C 水平分别为同一家系内未患病者的2倍和4倍。
2、早发ASCVD：早发ASCVD 是FH 的主要临床表现之一，其中早发冠心病是常见的临床表型。HeFH男性患者多于50岁之前发生冠心病，女性发病年龄略晚于男性。HoFH患者大多在青少年期就发生广泛的动脉硬化，并可见急性心肌梗死、猝死等心血管事件。
3、黄色瘤：皮肤/腱黄色瘤是FH临床诊断的重要标志，多出现在肘关节、膝关节伸侧，或臀部及手部等部位[18]。FH 的黄色瘤可以分为疹样黄素瘤、块状黄素瘤、睑黄素瘤和腱黄素瘤，早期可仅表现为跟腱增厚。腱黄素瘤对FH 诊断价值最大，HoFH 患者黄色瘤比HeFH 患者出现得更早更明显。
4、脂性角膜弓：脂性角膜弓是角膜周边部基质内的类脂质沉积，约30%的FH 患者有脂性角膜弓。<45岁的患者出现脂性角膜弓是提示FH的重要临床指标。
5、其他：HoFH患者可出现主动脉瓣叶和主动脉根部以及其他动脉钙化，部分患者还可出现主动脉瓣狭窄等。
三、FH诊断标准
作为遗传性疾病，检测到LDLR、Apo B、PCSK9和LDLRAP1基因致病性突变是诊断FH的金标准，但未发现上述基因突变并不能除外FH。但随着对疾病认识的不断深入，血LDL-C水平和早发ASCVD也成为FH重要的临床诊断依据。
目前国际上尚无统一的FH 诊断标准，常用的有Simon Broome 标准、DLCN标准、日本标准[18]和美国早期诊断早期预防组织（MEDPED）标准。其中以DLCN标准应用最为广泛（表1）。
表1、诊断家族性高胆固醇血症的DLCN标准
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我国目前没有统一的FH诊断标准。根据中国人群血LDL-C水平和FH的特点，并在借鉴国外经验基础上，本共识建议成人符合下列标准中的2项即可诊断为FH:
（1）未接受调脂药物治疗的患者血清LDL-C水平≥4.7 mmol/L（180 mg/dl）；
（2）有皮肤/腱黄色瘤或<45岁的人存在脂性角膜弓；
（3）一级亲属中有FH 或早发ASCVD，特别是冠心病患者。儿童FH的诊断标准：未治疗的血LDL-C水平≥3.6 mmol/L（140 mg/dl）且一级亲属中有FH 患者或早发冠心病患者。
对于LDLR、Apo B、PCSK9和LDLRAP1基因检测到致病突变者也可诊断为FH。FH的筛查与临床诊断流程见图1。图片
图1、FH筛查与临床诊断流程
四、FH的鉴别诊断
在确诊FH前需要除外一些可能引起血LDL-C水平升高的疾病。主要有以下两种疾病：
1、继发性高胆固醇血症：甲状腺功能减退、肾病综合征等因素可出现继发性高胆固醇血症。
2、植物固醇血症（sitosterolemia/phytosterolaemia）：FH和植物固醇血症都以早发冠心病及全身黄色瘤为典型表现，植物固醇血症也是由基因突变所致，但二者的致病基因不同。通过血清植物固醇水平测定或基因检测可以鉴别。
五、FH的治疗策略
共识建议的FH治疗目标：合并与不合并ASCVD 的成人FH患者血LDL-C的目标值分别为<1.8 mmol/L（70mg/dl）[24]和<2.6 mmol/L（100 mg/dl）；儿童FH患者血LDL-C的目标值<3.4 mmol/L（130mg/dl）。如果难以达到上述目标值，建议至少将血清LDL-C水平降低50%。其具体的治疗策略如下：
1、治疗性生活方式改善
FH治疗的基础措施是健康科学的生活方式，要鼓励患者戒烟，控制体重，进食低饱和脂肪酸和低胆固醇饮食，积极参加体育锻炼，有效控制体重。另外，由于严重的动脉粥样硬化和主动脉瓣狭窄等疾病会诱发心绞痛发作，甚至导致猝死的发生，因此，共识建议FH患者在开始体育运动之前要充分评估自身的心血管风险，尤其是冠状动脉、主动脉和颅内动脉受累情况。
2、药物治疗
FH诊断后应立即启动降胆固醇药物治疗。如临床诊断的FH未发现已知基因的致病突变仍建议给予积极的降低胆固醇治疗。建议成人FH 的药物治疗方案如下：
（1）他汀类药物：为首选药物，不仅可降低血LDL-C水平，还可改善FH患者的预后。建议使用最大耐受剂量的强效他汀。
（2）联合治疗：FH患者通常需要联合调脂治疗。对他汀类药物单药治疗效果不好或因药物不良反应不能耐受大剂量他汀类药物的患者，可联合使用不同类别调脂药物。他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布是联合治疗的首选推荐。
（3）PCSK9 抑制剂：能直接阻止循环中PCSK9 与LDLR相结合，减少PCSK9介导的LDLR的分解，加强其对LDL-C的清除能力。
本共识建议对经上述治疗仍不达标者可加用PCSK9抑制剂。FH治疗流程见图2。
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图2、家族性高胆固醇血症的治疗流程
3、 FH的其他治疗方法
（1）脂蛋白血浆置换：若药物联合治疗效果欠佳，可考虑血浆置换。血浆置换主要用于HoFH患者，对伴有冠心病的高危HeFH患者或对他汀类药物不耐受或药物治疗下血LDL-C水平仍较高的HeFH患者也可以采用。
（2）肝脏移植和外科手术：肝脏是清除血胆固醇的主要器官，通过肝移植纠正肝细胞上LDLR、PCSK9、Apo B等基因的的分子缺陷，虽然可以降低LDL-C水平，但由于移植后手术并发症和死亡率高，以及供体匮乏等因素难以作为主要的FH治疗手段。部分回肠旁路或血管腔分流术曾是FH的治疗方法之一，但目前已不建议使用。
（3）基因治疗：由于FH遗传的复杂性和目前基因治疗本身的局限性，该方法尚处于实验探索阶段。
目前我国FH的知晓率、诊断率和治疗率均低于比较低的水平，我国心血管专家在现有阶段对FH的筛查、诊断和防治达成初步共识，该共识能够比较好的指导临床实践，必将有助于推动我国FH研究和FH患者的早期诊治，改善患者的预后，增加患者的临床获益。
